Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan ja maksujärjestelmän uudistamista selvittäneen toimikunnan mietinnöstä

(Sosiaali- ja terveysministeriö, Julkaisuja 2005:10)

Diabetes on vaikea, parantumaton ja monimuotoinen sairaus, jonka hyvä hoito on vaativaa niin terveydenhuollon ammattilaiselle kuin diabeetikolle itselleenkin. WHO:n luokittelun mukaiset päätyypit ovat:

1) tyypin 1 diabetes, jolle tunnusomaista on haiman insuliinia tuottavien beetasolujen tuhoutuminen, jolloin potilaan elämän välitön ylläpito vaatii pistoksina annettavan korvaavan insuliinihormonihoidon ja

2) tyypin 2 diabetes, joka voi ilmetä ensisijaisesti insuliinin heikentyneenä vaikutuksena elimistössä ja siihen liittyvänä suhteellisena insuliinin puutoksena tai pääasiallisesti insuliinin erityshäiriönä.

Lisäksi luokittelu käsittää lukuisia muita diabeteksen alatyyppejä.

Diabetes on muuttunut maassamme kansantaudiksi, jota sairastaa jo 10 prosenttia aikuisväestöstämme. Hoidossa on noin 280 000 diabeetikkoa ja lisäksi noin 200 000 suomalaista sairastaa tautia ilman, että he ovat siitä tietoisia. Tyypin 1 diabeetikkojen osuus on noin 40 000. Sekä tyypin 1 että tyypin 2 esiintyvyys väestössä lisääntyy voimakkaasti ja sairastavuus eri diabetestyyppeihin on siirtymässä yhä nuorempiin ikäluokkiin.

Ilman hyvää hoitoa diabetekseen liittyy invalidisoivia kroonisia lisäsairauksia, kuten sydän ja verisuonisairauksia, aivoverenkiertohäiriöitä ja -infarkteja, munuaissairautta, alaraaja-amputaatioita ja näkövammaisuutta sekä ennenaikaista kuolleisuutta.

Parantumattomassa sairaudessa lääkkeiden ja useiden sosiaali- ja terveyspalvelujen päällekkäinen tarve niihin liittyvine asiakasmaksuineen ovat läsnä läpi koko elämän päivästä ja vuodesta toiseen.

Nykyisen maksupolitiikan keskeisin ongelma on pitkäaikaissairaiden asiakasmaksujen kohtuuttomuus. Toimikunta toteaa itsekin, etteivät sosiaali- ja terveydenhuollon maksut saa olla kohtuuttomia. Maksupolitiikassa tarvitaan jatkoselvityksiä ennen kuin lakimuutoksia tehdään.

1. Toimikunnan ehdotus: palvelun käyttäjältä voidaan periä maksu vain sellaisista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista, jotka on säädetty maksullisiksi asiakasmaksulaissa.

Diabetesliiton kanta: kannatamme ehdotusta. Parantumattomasti ja pitkäaikaisesti sairaiden kannalta tulisi arvioida, mistä ylipäätänsä voidaan periä maksuja. Osa hoidosta on välittömästi elämää ylläpitävää.

Diabetesliiton ehdotus: selkeyden vuoksi diabeetikoiden hoitotarvikkeiden maksuttomuudesta pitää säätää tässä laissa. Hoitotarvikkeiden saannista yksilöllisen tarpeen mukaan on puolestaan säädettävä kansanterveyslaissa. Hoitotarvikkeet ovat kansanterveyslain mukaan osa lääkärin antamaa tai valvomaa hoitoa ja asiasta on olemassa kolme korkeimman hallinto-oikeuden päätöstä. (Korkeimman hallinto-oikeuden päätös 10.4.2002 832 2539/3/01 +Rovaniemen hallinto-oikeuden päätös 01/0344/1 17.8.2001; Korkeimman hallinto-oikeuden päätös 17.9.2001 2225 2345/1/00; Korkeimman hallinto-oikeuden päätös 10.7.2001 1621 1/1/99)

2. Toimikunnan esitys: kotona annettavasta palveluista ja asumispalveluista peritään tulosidonnainen maksu

Diabetesliiton kanta: tulojen perusteella perittävät maksut eivät saa nousta kohtuuttomiksi yhdessä maksukattojen piiriin kuuluvien maksujen kanssa. Nämä maksut tulee huomioida yhtenäistä, kohtuullista maksukattoa suunniteltaessa.

Perustelut: hyvin monet diabeetikot ovat riippuvaisia kotona annettavasta sairaanhoidosta tai asumispalveluista. Laitoshoito ei saisi muodostua potilaan kannalta taloudellisemmaksi vaihtoehdoksi tilanteessa jossa hän muuten selviäisi kotona annettavien tai asumispalveluiden turvin.

3. Toimikunnan esitys: tilapäisestä kotona annettavasta palvelusta saa periä kohtuullisen maksun

Diabetesliiton kanta: maksulle on asetettava enimmäismäärä.

Perustelut: yhdenmukaisuuden vuoksi myös tälle maksulle olisi saatava enimmäismäärä, koska sellainen on muissakin vastaavissa palveluissa, kuten esimerkiksi kotisairaanhoidossa.

4. Toimikunnan ehdotus: luovutaan terveyskeskuksen lääkärikäyntien välikatosta

Diabetesliiton kanta: välikattoa ei tule poistaa.

Perustelut: terveyskeskusmaksun periminen joka käynniltä merkitsisi diabeetikoille lisäkustannuksia. Tyypin 1 diabeetikoiden seurantakäynnit tapahtuvat yleensä 3 kuukauden välein, diabeteksen lisäsairauksista tai diabeteksen ohella muista sairauksista kärsivät tätäkin useammin.

Selkeyden vuoksi tulisi olla vain yksi vaihtoehto. Esimerkiksi poliklinikkamaksun suuruinen vuosimaksu olisi pitkäaikaissairaan kannalta kohtuullisempi.

5. Toimikunnan ehdotus: terveydenhuollon maksujen taso tarkistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon hintaindeksin muutosta vastaavasti

Diabetesliiton kanta: ennen kuin asiakasmaksut sidotaan indeksiin, tulee varmistaa vastaavasti tulorajojen ja tukien indeksisidonnaisuus.

Perustelut: yli puolet diabeteslääkkeistä erityiskorvausta saaneita on yli 65-vuotiaita, joista osa heistä elää pelkästään kansaneläkkeen varassa. Täyttä kansaeläkettä (505,24 euroa / kk) saavan vuositulot ovat noin 29,5 prosenttia keskipalkansaajan vuositulosta, jos hän ei saa eläkkeensaajan hoitotukea. Diabetesliitossa tehtyjen esimerkkilaskelmien mukaan lähellä perustoimeentuloa elävät diabeetikot eivät selviä sairauden aiheuttamista kokonaiskuluista ilman toimeentulotukea. Asiakasmaksulaki tulee säätää sellaiseksi, että pysyvästi perustulolla elävien pitkäaikaissairaiden asiakasmaksut ovat kohtuulliset (4§). 1.1.2006 voimaan tuleva lääkekorvausjärjestelmä lisää nimenomaan pitkäaikaissairaiden lääkeomavastuuosuuksia.

6. Toimikunnan ehdotus: sarjassa annettavan hoidon välikatto poistetaan

Diabetesliiton kanta: sarjahoidossa käytössä oleva 45 kerran enimmäisraja tulee säilyttää.

Perustelut: dialyysihoidossa käydään yleensä kolme kertaa viikossa, jolloin vuodessa käyntikertoja on 150. Dialyysihoidossa käydään nykyisin yhä useammin joka päivä diabeetikot ovat dialyysipotilaiden suurin ryhmä. Ei ole perusteltua nostaa elämää ylläpitävän hoidon maksua nykyisestä.

7. Toimikunnan ehdotus: lääkärin ja hammaslääkärin kirjoittamat todistukset etuuksien saamiseksi maksullisia nykyiseen tapaan

Diabetesliiton kanta: pakollisista sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvistä lääkärintodistuksista perittävät maksut tulee hyväksyä mukaan maksujärjestelmään.

Perustelut: pakolliset todistukset ovat sairauden hoidon, kuntoutuksen tai työhön kykenevyyden kannalta välttämättömän osa tuloksellisen hoidon kokonaisuutta.

8. Toimikunnan ehdotus: alaikäisten hoidon maksut poistetaan myös erikoissairaanhoidosta ja vuodeosastohoidosta

Diabetesliiton kanta: kannatamme ehdotusta. Toiseksi maksuista vapaaksi ryhmäksi ehdotamme pysyvästi toimeentulotuella, täydellä kansaneläkkeellä, työttömyysturvan peruspäivärahalla tai työmarkkinatuella eläviä pitkäaikaissairaita.

Perustelut: pienistä kuukausituloista kuten täydestä kansaneläkkeestä ja peruspäivärahasta on mahdotonta maksaa erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja ilman toimeentulotuen asiakkuutta. Osa perustoimeentulolla elävistä pitkäaikaissairaista ei koskaan työllisty vaan elää minimitulolla koko ikänsä, mikä merkitsee elämänkaaren mittaista toimeentulotuen asiakkuutta, mikä on kohtuutonta asiakkaan kannalta. Seikat keitä, millä perusteella sekä mitä maksua vapaus koskee, vaativat toimikunnalta jatkoselvitystä.

9. Toimikunnan ehdotus: jatkovalmistelu käynnistettävä yhteisen maksukaton tai vastaavan mallin luomiseksi

Diabetesliiton kanta: maksukattojen yhdistämistä suunnitteleva työryhmä tulisi perustaa viivyttelemättä. Maksukaton piiriin on hyväksyttävä myös maksut, joihin ensin on myönnetty toimeentulotukea. Viranomaisen tulisi ilmoittaa asiakkaalle maksukaton täyttymisestä.

Perustelut: jo nykyisellään runsaasti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tarvitsevien pitkäaikaissairaiden maksurasitus on kohtuuton. Jos täydellä kansaneläkkeellä elävän ja alinta hoitotukea saavan diabeetikon sekä terveydenhuollon maksukatto että lääke- ja matkakatto täyttyvät samana vuonna, pitäisi alin hoitotuki maksaa 26 kertaa vuodessa nykyisen 12 kerran sijaan, jotta se kattaisi kattojen vaatimat menot. He eivät kuitenkaan aina saa korotettua hoitotukea. Asiakasmaksuja ei tule nykyisestään korottaa ennen kuin on varmistuttu asiakkaan maksukokonaisuuden kohtuullisuudesta uudella yhtenäisellä maksukattojärjestelyllä. Lääkekorvausuudistuksen seurauksena lääkekaton ylittävien diabeetikoiden määrä nousee lähes tuhannella nykyisestä runsaasta 23 000 yli 24 000 diabeetikkoon.

Maksukaton on ulotuttava kansalaisten yhdenvertaisuuden vuoksi myös toimeentuloasiakkaisiin.

Diabetesliiton selvityksen mukaan kaikki asiakkaat eivät itse ole selvillä, milloin julkisen terveydenhuollon maksukatto ja matkakatto täyttyvät. Tämän vuoksi he maksavat maksukaton täyttymisen jälkeen edelleen palveluista, jotka heillä olisi oikeus saada maksuttomina. Poikkeuksena on lääkekatto, josta Kela systemaattisesti ilmoittaa. Ongelma johtuu asiakkaiden korkeasta iästä, useista sairauksista ja maksujärjestelmän vaikeasta ymmärrettävyydestä.

Jatkotyössä tulisi tehdä perusteelliset laskelmat uudistusten vaikutuksista pitkäaikaissairaan ja sairautensa vuoksi useita eri sosiaali- ja terveyspalveluita tarvitsevan potilaan kannalta. Asiakasmaksujen euromääräisiä päätöksiä ei tule tehdä ennen näitä tarkempia selvityksiä.

Uudistusten aikataulusta pitäisi sopia ja samalla päättää mikä on ensisijaista.

10. Toimikunnan ehdotus: kuntoutushoidon maksu korotetaan vastaamaan laitoshoidon vuorokausimaksua

Diabetesliiton kanta: kuntoutushoidon 9 euron maksua ei tule korottaa laitoshoidon 26 euron vuorokausimaksun tasolle.

Perustelut: kuntoutushoitoa saavat usein vaikeavammaiset tai kehitysvammaiset henkilöt, joilla on muutenkin usein suuri maksurasitus. Maksua voidaan yhdenmukaistaa korkeintaan maksukaton ylittämisen jälkeisen maksun tai psykiatrisessa hoidossa perittävän 12 euron maksun tasolle.

11. Toimikunnan ehdotus: tulokäsite maksukyvyn mukaan määräytyvissä asiakasmaksuissa pikaiseen jatkovalmisteluun

Diabetesliiton kanta: kannatamme jatkovalmistelua. Toimikunnan linjauksia on kuitenkin harkittava kokonaisuudessaan. Maksujen perusteena ei tule ottaa huomioon tuloeriä, jotka ovat korvauksia aiheutuneista kuluista.

Perustelut: toimikunnan linjauksia on voitava arvioida vielä uudestaan, kun ehdotusten kokonaisuus on hahmottunut tarvittavien jatkoselvitysten valmistuttua.

Eläkkeensaajan hoitotukea on tarkoitettu kustannusten korvauksiin, joten sitä ei pidä laskea tuloksi myöskään kotona annettavan palvelun maksua määrättäessä. Hoitotukia ei oteta tulona huomioon elatusvastuuta tai toimentulotukea harkittaessa. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on aiemmin vaatinut useaan otteeseen korjausta asiaan.

12. Diabetesliiton kanta yksittäisten maksujen suuruuteen ennen kohtuullisen yhteisen maksukaton luomista:

Toimikunnan esittämiä noin 9 %:n maksujen korotuksia ei tule toteuttaa vuonna 2006. lääkekorvausuudistus merkitsee monille kalliita lääkkeitä käyttämään joutuville jo huomattavia maksujen korotuksia, joten muita korotuksia ei tule toteuttaa, koska ne kohdistuvat pääosin samoille henkilöille.

Erityispoliklinikkamaksun periminen (39 §) tulee aloittaa myöhemmin kuin klo 16, koska iltavastaanottojen lisäämiselle on suuri tarve, jolloin myös työstä poissaoloaikaa voidaan vähentää.

Pitkäaikaisen laitoshoidon enimmäismaksua ei tule korottaa 85 prosenttiin ja kotona asuvan puolison maksua 42,5 prosenttiin eikä myöskään kotona asuvan puolison hoitotukea saa ottaa tulona huomioon puolisojen yhteisiä tuloja laskettaessa. Maksujen korotus voi johtaa kohtuuttomaan tilanteeseen ja estää kotona asuvan puolison mahdollisuutta asua kotonaan, varsinkaan jos kotona asuvan puolison kulujen korvaamiseen tarkoitetun eläkkeensaajan hoitotuki otetaan tulona huomioon.
_______________________________________________________________________

Myönteistä toimikunnan raportissa on asiakkaalle kertyvien maksujen tarkastelu kokonaisuutena ja pyrkimys välttää tilanteita, joissa asiakkaille koituisi kohtuutonta maksurasitusta.

Diabetesliiton näkemyksen mukaan esitykset ovat vielä monin osin niin keskeneräisiä, että tarvitaan laaja toimikunta valmistelemaan lopullisia esityksiä ja uusi lausuntokierros ennen esitysten antamista eduskunnalle.

Lain toteutumista seuraamaan tulee asettaa myös työryhmä, jonka tulee esittää kiireellisesti korjausesitykset havaituista epäkohdista, erityisesti, jos muutosten havaitaan lisäävän pitkäaikaissairaiden ja vammaisten maksurasitusta ja siten yhteiskunnallista eriarvoisuutta.

Tampereella 30.11.2005

Jorma Huttunen
toimitusjohtaja
Suomen Diabetesliitto ry

Riitta Koivuneva
sosiaali- ja terveyspoliittinen sihteeri
Suomen Diabetesliitto ry

Palaa otsikoihin