Diabetesliitolta lausunto lipidilääkkeiden erityiskorvattavuudesta

Suomen Diabetesliitto ry
Sosiaali- ja terveysministeriö
PL 33
00023 Valtioneuvosto

Lausunto rasva-aineenvaihdunnan häiriön lääkehoidon erityiskorvattavuudesta diabeetikoilla

Diabetesliitto kiittää lämpimästi mahdollisuudesta kommentoida sosiaali- ja terveysministeriössä valmisteltua ehdotusta.

Suomen Diabetesliitto ja Suomen Sydänliitto esittivät Kelan sosiaalilääketieteelliselle neuvottelukunnalle 4.12.2008, että diabetesta sairastavien lipidilääkityksen ja kohonneen verenpaineen lääkityksen Kela-korvaukset tulisi saada ajan tasalle ja yhdenvertaisiksi sepelvaltimotautia sairastavien kanssa. Diabetesliiton ja Sydänliiton mielestä diabetesta sairastavien kohdalla lipidilääkkeiden ja verenpainelääkkeiden erityiskorvattavuuden kriteereiden tulisi vastata näyttöön perustuvien suositusten mukaisia lääkehoidon aloitusrajoja, kuten em. kannanotossa on tarkemmin perusteltu.

Ajatus, että korkean valtimotautiriskin omaavien henkilöiden lipidilääkityksen korvattavuuden parantaminen ja verenpainelääkityksen erityiskorvattavuuden rajojen tarkistaminen Käypä hoito -suositusten kriteerejä vastaavaksi kytkettäisiin muun diabeteslääkityksen korvattavuuden heikentämiseen, ei tue diabetespotilaan hyvää hoitoa. Korjaamalla yhtä lisäsairauksia aiheuttava tekijää ja samalla heikentämällä toista päädytään lopputuloksena samaan tai jopa kohonneeseen lisäsairauksien määrään - lisäsairauksien laatu vain muuttuu.

Myös Diabetesliitto on huolissaan kasvavista lääkekustannuksista. Lääkekorvauksia tulisi kuitenkin tarkastella osana terveydenhuollon kokonaiskustannuksia. Diabeteksen hoito ei ole kallista, mutta diabeteksen lisäsairauksien hoito on. Diabeteksen tehokkaalla kokonaishoidolla, mukaan lukien kohonneen verensokerin, verenpaineen ja lipidihäiriöiden lääkehoito, voidaan ehkäistä ja jarruttaa kalliiden lisäsairauksien ilmaantumista ja vähentää erikoissairaanhoidon ja sairaalahoidon kustannuksia. Esimerkiksi dialyysihoito maksaa vuodessa noin 50-60 000 euroa / potilas.

Tutkimukset osoittavat kohonneen verensokerin tehokkaan hoitamisen vähentävän erityisesti diabetekseen liittyviä pienten verisuonten vaurioita, kuten silmänpohjamuutoksia ja munuaisvaurioita sekä myös sydän- ja verisuonisairastavuutta. Glukoositasapainon hoidon tärkeys ja hyöty tuli viimeksi esille UKPDS-tutkimuksen 10-vuotisseurannassa. Tyypin 2 diabeetikoiden määrä dialyysihoidossa kasvoi voimakkaasti 1990-luvulla, mutta on tasaantunut 2000-luvulla* hyvän hoidon ansiosta - tätä suotuisaa kehitystä ei tule nyt vaarantaa heikentämällä lääkekorvauksia. Diabeteksen Käypä hoito -suositus ohjaa aktiiviseen ja tehokkaaseen verensokerin hoitoon, jonka  tavoitteena on pitää sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla verensokeritaso niin lähellä normaalia kuin mahdollista.

Vuonna 2008 yhteensä 215 290 henkilöä sai Kelan korvausta diabeteksen tablettihoidosta ja 98 714 henkilöä sai Kelan korvausta insuliinihoidosta.  Tablettilääkkeitä käyttäneistä 76840 sai peruskorvausta ja 138 450 ylempää erityiskorvausta. Erityiskorvauksen viiveeseen onkin kiinnitetty huomiota**. Vuoden 2008 lopussa diabeteslääkkeiden erityiskorvausta saaneista 98 689 henkilöstä 49,9 % oli yli 65-vuotiaita ja heistä edelleen 49 813 oli yli 75-vuotiaita. Lääkekustannusten lisääminen kohdistuisi siten paljolti iäkkäisiin ja monisairaisiin sekä usein taloudellisesti heikossa asemassa oleviin henkilöihin. Sairausvakuutusta koskevien tilastojen valossa pitkäaikaissairaiden oma maksuosuus on lisääntynyt vuonna 2006 toteutetun lääkekorvausuudistuksen jälkeen. On myös selvää, että korvaustason heikentäminen heikentää hoitomyöntyvyyttä - erityisesti vähävaraisimmassa väestön osassa.

Simuloimalla diabeteslääkkeiden kustannuksia vuoden 2008 käyttäjämäärien mukaan, niin että kaikki tablettilääkkeistä korvausta saavat saisivat alemman erityiskorvauksen ylemmän sijaan, Kelan säästö vuositasolla olisi alle 20 milj €. Tässä ei ole otettu huomioon sitä, että vuonna 2008 tosiasiassa 35% käytti diabeteslääkitystä, joista he saivat vain peruskorvauksen. Koska suuri osa diabeetikoista on monisairaita, diabeteslääkkeiden korvaustason laskiessa entistä suurempi osa tulee ylittämään suurten lääkekulujen omavastuuosuuden, jolloin laskennallinen säästö jää huomattavasti pieneksi.

Tablettilääkkeiden korvattavuuden alentaminen ei ehkä vaikuta hoitosuositusten mukaisten ensisijaisten lääkkeiden eli metformiinin ja glimepiridin käyttöön. Sen sijaan kalliimpien oraalisten lääkkeiden eli insuliiniherkistäjien ja DPP4-estäjien vuosikustannus potilaalle olisi yhdistelmähoidossa 250-280 € Kelan alemman erityiskorvauksen jälkeen. Oikein kohdistettuina nämä uudet lääkkeet ovat merkinneet selvää kehitysaskelta diabeteksen hoidossa, sillä niiden käyttöön ei liity painonnousua eikä mainittavaa liian matalan verensokerin riskiä. Lisäksi ne saattavat hidastaa diabetekseen kytkeytyvien elinmuutosten etenemistä. Kun nyt viimein on diabeteksen hoitoon saatu hyviä vaihtoehtoja, on absurdia, että näiden lääkkeiden hyöty jää vain varakkaimpien potilaiden ulottuville. Käytännössä on ilmeistä, että mahdollisen korvausmuutoksen jälkeen insuliinihoito aloitetaan entistä aikaisemmin - huolimatta siitä, että insuliinihoitoon liittyy merkittävä matalan verensokerin riski ja että valtaosalla potilaista paino nousee, mikä johtaa diabeteksen hoidossa tiettyyn noidankehään. Tämä ei myöskään ole ilmaista. Jos esimerkiksi 20 000 tyypin 2 diabeetikkoa siirtyy käyttämään insuliinihoitoa keskimääräisellä 50 yksikön vuorokausiannoksella, niin Kelan korvaus nousee lähes 20 miljoonaa €. Samalla kokonaiskustannuksia nostavat mm. lisääntynyt verensokerin omamittausten tarve ja hoidon vaatimat välttämättömät ohjauskäynnit. Jos insuliinihoidon myötä verensokerin omamittaustarve nousee esim. 5:llä/viikko/potilas, lisäkustannuksia mittausliuskoista tulee yli 2 miljoonaa €. Siten on mahdollista, jopa todennäköistä, että diabeteksen hoitoon käytettyjen tablettilääkkeiden erityiskorvauksen alentaminen tulee lisäämään sekä Kelan diabeteslääkityksen korvauskustannuksia että muita sairaanhoitokustannuksia.

Kelan ehdotuksessa ei mainita mitään uudesta lääkeaineryhmästä eli GLP-1 analogeista, exenatidista ja liraglutidista. Ne ovat ihonalaisesti pistettäviä lääkkeitä ja teholtaan ja asemaltaan verrattavissa insuliinihoitoon tyypin 2 diabeteksen hoidossa.  

Diabetesliitolla ei ole tuoreita laskemia siitä, kuinka moni diabeetikko käyttää lipidilääkkeitä ja mikä on lipidilääkkeiden korvaustaso tällä hetkellä. Kelan laskennassa esitetyt luvut ovat vuodelta 2003, joten päätöksenteon pohjaksi Kelan rekisteristä olisi perusteltua selvittää vuoden 2008 tilanne. Lipidilääkkeiden kustannukset ovat olennaisesti muuttuneet vuoden 2003 jälkeen. Lipidilääkkeiden korvattavuuteen esitettyjen muutosten vaikutuksia voidaan simuloida seuraavan esimerkin tapaan:. Oletetaan lähtötilanteena, että 80% diabeetikoista käyttää lipidilääkkeitä (n=215 344). Heistä lääkkeitä käyttäisi nykyään sepelvaltimotaudin vuoksi alemmalla erityiskorvaustasolla 30% ja 70% peruskorvaustasolla. Edelleen lipidilääkkeitä käyttävistä 50% käyttäisi simvastatiinia 20mg x 1, 20% simvastatiinia 40mg x 1, 10% atorvastatiinia 10mg x 1, 10% atorvastatiinia 20mg x 1 ja 10% rosuvastatiinia 10mg x 1 annosteltuna. Jos kaikki diabeetikot saisivat lipidilääkkeistä Kelan alemman erityiskorvauksen, niin vuositasolla korvauskustannus lisääntyisi tässä mallissa 5,47 milj €. Siis lisäkustannus olisi huomattavasti pienempi kuin glukoosilääkkeiden korvauksen alentamisesta saatavaksi suunniteltu säästö, joka sekin saatetaan menettää insuliinin lisääntyvän käytön ja suurten lääkekustannusten korvausten lisääntymisen myötä. On myös syytä painottaa, että 1.4. voimaan tuleva viitehinta vaikuttanee sekin osaltaan lipidilääkkeiden hinnanmuodostukseen.

Lääkehoidon kustannusten nousu voi johtua joko diabeetikoiden määrän lisääntymisestä tai diabeetikoiden korkeasta iästä, sillä yli 75-vuotiaiden diabeetikoiden määrä kasvaa jatkuvasti, Heillä on usein käytössä monia lääkkeitä ja monet heistä kärsivät kustannuksia aiheuttavista lisäsairauksista. Erityisesti lisäselvitystä vaativat tulevan viitehintajärjestelmän vaikutukset verensokerin ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden lääkkeisiin niin potilaiden kuin yhteiskunnankin kannalta laskettuna. Korvausratkaisun pohjaksi tuleekin mielestämme selvittää ainakin seuraavat seikat:

- diabeetikoiden käyttämät lääkevalmisteet, montako eri valmistetta keskimäärin/diabeetikko
- kuinka suuri osuus diabeetikoista käyttää verenpainelääkitystä peruskorvauksella / erityiskorvauksella tällä hetkellä?
- kuinka suuri osa diabeetikoista käyttää lipidilääkitystä peruskorvauksella / erityiskorvauksella tällä hetkellä?
- simvastatiinia kalliimpien lipidilääkkeiden osuus lipidilääkkeitä käyttävillä diabeetikoilla?

Diabetekseen liittyvät lääkekustannukset diabeetikkoa kohden (vuoden 2007 rahassa) diabeteksen kustannustutkimuksessa olivat keskimäärin 818 € vuonna 2007.

Työkyvyn ylläpito ja sairauksien ennaltaehkäisy ovat keskeisiä argumentteja taustalla vaikuttavissa suurissa sosiaali- ja terveyspoliittisissa strategioissa kuten terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa, uudessa terveydenhoitolakiesityksessä ja KASTE-ohjelmassa. Tarkoituksenmukainen lääkehoito on osa tehokasta sairauksien ennaltaehkäisyä ja etenemisen hidastamista.

Verensokeriin vaikuttavien lääkevalmisteiden tulee säilyä ylemmässä erityiskorvausluokassa samalla kun korkean sydän- ja verisuonitautiriskin omaavien diabeetikoiden rasva-aineenvaihdunnan lääkityksen korvaustaso saatetaan vastaamaan sepelvaltimotautia jo sairastavien korvaustasoa sekä verenpaineen alemman erityiskorvaukseen oikeuttava verenpaineen taso saatetaan vastaamaan nykyisiä Käypä hoito -suosituksia. Diabeetikoille itselleen lääkehoidosta koituvaa maksurasitusta ei saa korottaa; jo nyt osa diabeetikoista ei pysty lunastamaan lääkärin heille määräämää lääkehoitoa.

Tampereella 30.3.2009

Jorma Huttunen                                     
toimitusjohtaja                                      
Suomen Diabetesliitto ry 

Pirjo Ilanne-Parikka
ylilääkäri
Suomen Diabetesliitto ry

Riitta Koivuneva
sosiaali- ja terveyspoliittinen asiantuntija
Suomen Diabetesliitto ry

--------------------------------------------------------------------------------

* Munuaistautirekisteri 2007

** Lauri Virta, Hans Helenius, Timo Klaukka: Monella diabeetikolla jopa vuosien viive lääkeostojen erityiskorvaukseen. Suomen Lääkärilehti 2008;12-13: s. 1178-1181

Palaa otsikoihin