Diabetesliitolta lausunto haittaluokituksen uudistamisesta

Sosiaali- ja terveysministeriö
Kirjaamo
PL 33
00023 Valtioneuvosto
kirjaamo.stm(at)stm.fi

Haittaluokituksen tarkistamistyöryhmän raportti 6.6.2008

Suomen Diabetesliitto ry:n lausunto haittaluokituksen uudistamisesta

Tausta

Vammaisfoorumi ry:n jäsenenä Diabetesliitto haluaa tuoda esille haittaluokkauudistuksen esitykset diabeteksen näkökulmasta. Diabetesliitto on konsultoinut liiton lääkärineuvostoa ennen lausunnon kirjoittamista.

Haittaluokitusta sovelletaan vakiintuneena viranomaiskäytäntönä tapaturmavakuutuslain mukaisten tarkoitusten lisäksi myös muihin tarkoituksiin. Tällaisia ovat Kelan sisäisten etuusohjeiden 16 vuotta täyttäneiden vammaistuen myöntämisen kriteerit, vaikeavammaisten pääsy lääkinnälliseen kuntoutukseen, verotuksen invalidivähennyksen myöntäminen, autoveron palautuksen määrittely sekä vammaisen pysäköintiluvan myöntäminen.

Vammaisfoorumi on lausunnossaan tuonut esiin, kuinka tällainen haittaluokituksen käyttö on hyvän hallinnon periaatteiden vastaista ja vaarantaa kansalaisten oikeusturvaa. Viranomaisten ei tulisi perustuslain ja hallintolain perusteella soveltaa haittaluokitusta muuhun tarkoitukseen kuin mihin laki antaa oikeutuksen (vrt. myös oikeuskanslerin päätös 1074/1/02). Diabetesliitto toivoo, että sosiaali- ja terveysministeriö kiinnittäisi huomiota esitettyyn näkökulmaan.

Diabetesliiton mielestä haittaluokkauudistusta ei tulisi käynnistää nyt. Haittaluokkauudistus tulisi käsitellä vasta tapaturmavakuutuslainsäädännön uudistamisen yhteydessä. (STM selvityksiä 2008:46 Tapaturmavakuutus- ja ammattitautilainsäädännön uudistaminen. Työryhmän muistio.)

Haittaluokitusesitys sisältää joiltakin osin hyviä uudistuksia. Esimerkiksi joidenkin sairauksien tai vammojen osalta haittaa on huomioitu aiempaa tarkemmin. Myönteistä on myös uusien haittojen, kuten kivun, huomioiminen haittaluokkaa korottavasti.

Diabetesliiton mielestä uudistus ei perusteettomasti saisi alentaa kenenkään pitkäaikaissairaan tai vammaisen nyt voimassaolevaa haittaluokkaa. Koska viranomaiset soveltavat haittaluokitusta edellä kuvatuissa tapaturmalain ulkopuolisissa keskeisissä yhteyksissä, näin voi helposti tapahtua. Haittaluokan alentaminen todennäköisesti vaikuttaisi jopa elintärkeän palvelun, etuuden tai tukitoimen epäämiseen ja sitä kautta henkilön fyysisen toimintakyvyn alentumiseen ja sairauden tai vamman pahenemiseen.

Esitetty uudistus alentaisi kautta linjan diabeteksen aiheuttamaa haitta-astetta.

Diabetes

Diabetes on syntymekanismeiltaan, kliiniseltä taudinkuvaltaan, sairauden kestoltaan ja vaikeusasteeltaan monimuotoinen sairaus. Diabetes, sen hoidon vaativuus, henkinen kuormittuminen ja hoidon sitovuus sekä erilaiset akuutit ja krooniset komplikaatiot ja liitännäissairaudet vaikuttavat diabeetikon toimintakykyyn ja aiheuttavat diabeetikoille merkittävää pitkäaikaista haittaa ja invaliditeettia.

Akuutteja komplikaatioita ovat toistuvat liian matalat verensokerit, hypoglykemiat ja toistuvat liian korkeat verensokerit, hyperglykemiat ja happomyrkytykset. Tärkeimpiä pitkäaikaisia komplikaatioita ovat varhainen verisuonten ahtautuminen ja sydän- ja verisuonisairaudet, silmäongelmat ja näkökyvyn alentuminen, hermovauriot ja niihin liittyvät jalkaongelmat, krooninen kipu ja tuntohäiriöt, suoliston toimintahäiriöt ja sukupuolitoimintojen vaikeudet, munuaisten toimintahäiriöt ja suun terveyden ongelmat. Diabeetikon tavallisia liitännäissairauksia ovat kohonnut verenpaine, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, kihti, uniapnea ja depressio. Nämä diabeteksen vaikutukset alentavat erityisesti psykososiaalista toimintakykyä, mutta voivat vaikuttaa myös fyysiseen ja kognitiiviseen toimintakykyyn.

Hyvä diabeteksen hoito estää lisäsairauksia ja pysyvää vammautumista. Diabeteksen hoitomenetelmien kehittyminen on paradoksaalisesti toisaalta muuttanut diabeteksen hoitoa aikaisempaa monimutkaisemmaksi ja vaativammaksi niin hoitotavoitteiden kuin hoitokeinojenkin suhteen. Toisaalta hoidon toteuttaminen (verensokerin mittaukset, ruokavalio, monipistoshoidot ja uusien lääkehoitojen aloitus) on siirtynyt sairaalasta ja lääkärin vastaanotolta potilaan ja lähiomaisten vastuulle potilaan kotiin. Uudet monimutkaistuneet hoitokäytännöt eivät puolla esitettyjä, nykyistä alempia haittaluokkia.

Haittaluokkien tarkistamistyöryhmän raportissa diabeteksen yleinen haitta kuvataan lähinnä kohdassa 16§ yleinen toiminnanvajaus. Ehdotuksessa on käytetty esimerkkinä haittaluokkaan 3-5 tilannetta, jossa henkilö tarvitsee ruokavalion noudattamista tai insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Vastaavasti haittaluokkaan 6-10 on ehdotettu kuuluvan sairaus, jonka hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilaan sekä insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia. Nämä ovat keskenään ristiriidassa, sillä insuliinihoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle riippumatta liitännäissairauksista ja insuliinipuutoksen korvaushoidon (tyypin 1 diabetes ja pitkään sairastettu tyypin 2 diabetes) laiminlyönti johtaa nopeasti hengenvaaraan.

Osalla tyypin 1 diabeetikoista myös sokeritasapainon voimakkaat vaihtelut (labiili diabetes) ja erityisesti hypoglykemiaherkkyys eli toistuvat liian matalat verensokerit ja toisen apua vaativat sokkitilat vaikuttavat erittäin voimakkaasti psykososiaaliseen ja kognitiiviseen toimintakykyyn vastaten ehdotettua haittaluokkaa 11-12 (sairauskohtauksia esiintyy hoidosta huolimatta toistuvasti ja oireiden aikana toimintakyvytön, hoito aiheuttaa suurta rasitusta). Tässä kohdassa ei oteta varsinaisesti kantaa lisäsairauksiin, koska ne ovat vaikeusasteeltaan kovin vaihtelevia ja pyritään arvioimaan kunkin lisäsairauden osalta erikseen.

Diabetesliitto ehdottaa haittaluokiksi:

Ruokavaliohoitoinen diabetes 0-2
Tablettihoitoinen diabetes 3-5
Insuliinihoitoinen diabetes 6-12
Tyypin 2 diabetes, yhdistelmähoitoinen 6-7
Tyypin 1 diabetes tai monipistoshoito 8-10
Insuliinihoitoinen labiili diabetes, toistuvia vakavia hypoglykemioita tai ketoasidooseja 11-12

Diabetekseen liittyviä lisäsairauksia käsitellään useammassa kohdassa, joista haluamme tuoda korjattavaksi seuraavaa:

Alaraaja

Diabeettisen neuropatian aiheuttaa muutoksia tunto- ja liikehermoihin, voi aiheuttaa voimakasta lääkitystä vaativan kiputilan, kroonisia haavaumia ja neuroartropatiaa eli chargot- jalan. Näitä voitaneen arvioida kohdan alaraajat kokonaisuutena mukaan, mutta yhtenäisten ratkaisujen pohjaksi tarvittaneen tarkempia sovellutusohjeita.

Silmät ja näkökyky taittovika korjattuna

Haitta-aste vaikeimmissa tapauksissa ja näkökenttien supistuman arvioinnissa tulisi olla samalla tasolla kuin nykyisin.

Sydän- ja verisuonisairaudet

Haitta-aste vaikeassa ja erittäin vaikeassa toiminnan olla samalla tasolla kuin nykyisin. Myös jalkojen verenkiertohäiriöiden aiheuttamat oireet ja toimenpiteiden jälkitilat olisi hyvä olla mukana esimerkeissä.

Vatsaontelon ja lantionseudun elimet ja vatsanpeitteet

Munuaisten vajaatoiminta on jaettu kolmeen luokkaa GFR:n ja diayysihoidon perusteella: 0-2, 3-8 ja 9-12. Mielestämme olisi parempi jo tässä yhteydessä syytä huomioida munuaisten vajaatoiminnan asteen ohella yleensä munuaissairauden esiintyminen, siihen liittyvä albuminurian aste, munuaissairauden vaatima ruokavaliohoito ja ruokavalionrajoitukset ja lääkehoidot (dyslipidemia, hypertensiotensio, anemian hoito, luutaudin ehkäisy ja hoito, hyljinnänestolääkitys jne). Esimerkiksi nefroottinen oireyhtymä ilman GFR:n alenemaa on diabeetikoilla tavanomainen aiheuttaen nestetasapainon häiriöitä, turvotuksia ja vaikeahoitoista verenpainetautia. Myös munuaisensiirron jälkitilan luokitus on liian alhainen suhteessa siihen liittyvään haittaan ja siirron jälkeisen tilan yksilöllisyyteen esimerkiksi siirrännäisen toiminnan suhteen. Lisäksi munuaissiirtopotilaat tarvitsevat pysyvää, usein sivuvaikutusriskejä aiheuttavaa, lääkehoitoa, jonka laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilaan ja säännöllisiä kokeita ja seurantaa. Munuaissairauden haittaan on otettu kantaa myös Asola & Ala-Houhala artikkelissa Suomen Lääkärilehti 1997.

Diabetesliitto ehdottaa: