Diabetesliitolta ja Sydänliitolta lausunto uudesta terveydenhuoltolaista

Sosiaali- ja terveysministeriö
Kirjaamo
PL 33
00023 Valtioneuvosto

Suomen Diabetesliitto ry:n ja Suomen Sydänliitto ry:n lausunto koskien sosiaali- ja terveysministeriön asettaman työryhmän mietintöä: Uusi terveydenhuoltolaki 2008:28

Diabetesliitto ja Sydänliitto edustavat yhteensä 150 000 jäsenenään olevaa kansalaista sekä miljoonaa suomalaista, joilla on diabetes tai sydän- ja verisuonitauti tai molemmat. Sydän- ja valtimosairauksia sairastavat ovat julkisen terveydenhuollon suurin käyttäjäryhmä.

1. JOHDANTO

Diabetesliitto ja Sydänliitto haluavat tuoda esiin näkemyksensä lain toteuttamistavoista koskien erityisesti terveyden edistämistä, tyypin 2 diabeteksen ja valtimotautien ehkäisyä sekä pitkäaikaissairaan potilaan hoitoa ja kuntoutusta. Diabeteksen ja valtimotautien kannalta nykyisen terveydenhuoltojärjestelmän suurimpia ongelmia on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon huonosti toimiva yhteistyö, mikä vaikuttaa erityisesti potilaiden jatkohoidon saatavuuteen ja laatuun.

Liitot arvioivat lakiesitystä ensisijaisesti terveydenhuollon asiakkaan näkökulmasta. Arvioinnin viitekehys muodostuu potilaslain 3 §:n säännöksestä potilaan oikeudesta hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon sekä siihen liittyvään kohteluun, perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännöksestä sekä perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksestä julkisen vallan velvollisuudesta turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä.

Kannanottoa on vaikeuttanut se, että hyvin monet asiat jäävät esityksessä avoimiksi. Liitot pyytävät kohteliaimmin järjestöjen kuulemista lakiin liittyvien asetusten valmistelussa.

1. YLEISTÄ

Terveydenhuollon palvelujen järjestäminen

Väestöä ja sen tarpeita koskevan analyysin ottaminen lakiesityksen perustaksi ja palveluiden lähtökohdaksi on erittäin kiitettävää. Esitetty palveluiden järjestämisen rakenne sisältää mahdollisuuksia erilaisille, väestön tarpeisiin tarkoituksenmukaisimmalla tavalla vastaaville toteuttamistavoille. Kipupiste sairaanhoitopiirimallissa on erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sijainti eri organisaatioissa. Esityksessä olevat palveluiden järjestämisen vaihtoehtomallit tulee ehdottomasti säilyttää lopullisessa laissa. Mikäli terveyspiirimalli poistettaisiin lakiesityksestä, pahimmillaan mikään ei tulisi muuttumaan nykyisestä toimintamallista.

Terveydenhuollon palvelujen toimivuus

Lakiehdotuksessa on kiinnitetty huomiota terveydenhuollon saatavuuteen ja toimintaedellytysten turvaamiseen, mutta ehdotus jättää liiaksi kuntien harkinnan varaan palvelujen toimivuuden kannalta keskeisen kysymyksen eli henkilöstömäärän ja rakenteen määrittämisen. Tätä tulisikin tarkentaa erillissäädöksin.

Pelkkä väestöpohjavaatimus ei takaa terveyspalvelujen toimivuutta, koska väestön sairastavuus, ikääntyminen sekä maantieteelliset ja sosioekonomiset tekijät eroavat maan eri osissa. Väestöpohjavaatimusta merkityksellisempää erityisesti harvaan asutuilla seuduilla olisi palvelujen yhteensovittaminen terveydenhuollon, sosiaalihuollon, Kelan ja yksityisten palveluntuottajien välillä. Integraatiota haittaa monikanavainen rahoitusjärjestelmä, johon puuttumatta jättäminen on ollut lainsäädäntöä uudistettaessa mielestämme erittäin valitettavaa.

Terveyserojen kaventaminen

Palveleeko esitys terveyserojen kaventumista? Asiakasmaksut eivät kuulu terveydenhuoltolain piiriin, mutta todellisuudessa niiden suuruudella on suora karsiva tai kannustava vaikutus terveyspalveluiden käyttöön. Toisin kuin useimmissa muissa läntisissä OECD-maissa lääkäripalvelujen suurin käyttäjäryhmä Suomessa ovat hyvätuloiset. Monet kirurgiset toimenpiteet ovat jo pitkään olleet yleisimpiä ylemmissä sosioekonomisissa ryhmissä, vaikka leikkauksin hoidettavat sairaudet ovat yleisimpiä alemmissa ryhmissä. Joissakin pitkäaikaissairauksissa lääkehoidon kattavuus on parempi hyvätuloisten joukossa, esimerkkinä tästä ovat monisairaat diabeetikot.

Terveydenhuollon toimin ehkäistävissä olevien kuolemien sosioekonomiset erot ovat suuremmat kuin muun kuolleisuuden sosioekonomiset erot. Erojen nopea kasvu viime vuosina kertoo ongelmista hoidon laadussa ja vaikuttavuudessa (Stakes 2006). Systemaattisia sosioekonomisten ryhmien välisiä eroja tiedetään tutkimusten valossa olevan sepelvaltimotautien hoidossa. Erityisen huolestuttava on ehkäisevien palveluiden kohdentumista koskeva tieto. Esimerkiksi terveystarkastuksia tehdään sitä todennäköisemmin, mitä korkeampaan tuloluokkaan henkilö kuuluu.

Perusterveydenhuollon hyvä toimivuus ja palvelukirjon säilyttäminen lain mukaisina ovat keinoja kaventaa terveyseroja, koska palvelut ovat avoimia kaikille. Sekä ehkäisevän työn että sairaanhoidon perustason vahvistaminen edellyttää henkilöstörakenteen ja -määrän mitoittamista väestön tarpeita ja suosituksia vastaaviksi. Liitot toivovat SATA-komitean ratkaisevan terveydenhuollon maksukattojen yhdistämisen huolellisesti siten, että se tosiasiallisesti mahdollistaa palveluiden käytön myös pienituloisille pitkäaikaissairaille terveydenhuolto- ja sairausvakuutuslakien luomien rakenteiden sisällä.

Sosiaali- ja terveystoimen yhteistyö

Työryhmän toimeksianto on ollut rajattu. Lopullinen laki tulisi muotoilla sellaiseksi, ettei se sisällä rakenteellisia esteitä sosiaali- ja terveystoimen yhteistyölle ja saumattomille hallinnonalojen välisille palveluketjuille. Sama lähtökohta suhteessa terveydenhuoltolakiin tulisi ottaa huomioon sosiaalihuoltolakia uudistettaessa.

Väestön terveyttä ja hyvinvointia kuvaavan seurantatiedon käyttäminen terveydenhuollon kehittämisessä

Kunta- ja aluekohtaisen tiedon seuranta ja raportointi tulisi varmistaa.

2. PYKÄLÄKOHTAISET KOMMENTIT

(4-8 §) Palvelurakenteen eheys

Lakiehdotuksessa tarjotaan kunnille useita vaihtoehtoisia toimintamalleja, joilla ne voivat järjestää terveydenhuollon palvelut toimiviksi ja riittäviksi. Koska palvelujen tuottamistavat tulevat vaihtelemaan huomattavasti maan eri osissa, on vaarana, että asiakkaat eivät ole selvillä alueensa hoitojärjestelmästä ja palvelujen saannista. Sen vuoksi palvelujen tuottajilta tulisi edellyttää myös laajaa tiedotusvastuuta, jota lakiehdotuksessa ei nyt ole.

(11 §) Kansanterveyden yhteistyösuunnitelma

Kansanterveyden yhteistyösuunnitelman perustuminen kunnista kerättäviin terveystietoihin on oikea lähtökohta terveydenhuollon näyttöön perustuvalle toiminnalle ja henkilöstösuunnittelulle. Kansanterveyden yhteistyösuunnitelmasta vastaa sairaanhoitopiiriin perustettava perusterveydenhuollon yksikkö (46 §) ja terveyspiiriltä edellytetään vastaavaa suunnitelmaa. Haastava tehtävä vaatii riittävän ja osaavan henkilökunnan kummassakin mallissa, mutta tämä ei tule lakiehdotuksessa riittävästi esiin terveyspiirin kohdalla. Resurssimäärityksistä on syytä säätää viimeistään asetuksella.

(13 §, 15 § ja 19 §) Palvelujen tuottaminen, yhteistyö ja laatu

Lakiesitys antaa terveyspalvelujen tuottamiseen monia eri mahdollisuuksia myös ostopalveluina. Tästä syystä laissa tulisi vielä tarkemmin vastuuttaa kunta, yhteistoimintaelin tai kuntayhtymä huolehtimaan myös näiden palvelujen laadunvalvonnasta ja potilasturvallisuudesta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö (15 §) olisi tärkeää velvoittaa liitettäväksi kansanterveyden yhteistyösuunnitelmaan (11 §). Yhteistyön merkitys korostuu erityisesti valtimotautien hoidossa, koska niihin sairastuvat yhä iäkkäämmät ihmiset, sekä lastenneuvolatoiminnassa, kun tavoitteena on perheiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.

(16 §) Terveydenhuollon toimintaedellytykset

On hyvä, että lakiehdotukseen on kirjattu, että henkilöstörakenteen ja -määrän tulee vastata palvelujen tarvetta. Tarpeen arvioinnin pohjaksi on käytettävissä kansanterveyden yhteistyösuunnitelma ja sitä varten kerättävät terveystiedot. Ei ole kuitenkaan realistista odottaa, että pelkästään niiden perusteella henkilöstömäärä ja -rakenne arvioidaan ja toteutetaan oikein. Siksi olisikin tarpeen antaa asetuksella tarkemmat ohjeistukset ainakin lääkärien, sairaan- ja terveydenhoitajien, fysioterapeuttien, sosiaalityöntekijöiden, ravitsemusterapeuttien ja psykologien määristä. Osa näistä viroista puuttuu terveyskeskuksista kokonaan.

(17 §) Terveyden edistäminen

Pidämme hyvänä ehdotusta, jossa kunnat velvoitetaan seuraamaan kunnan asukkaiden terveydentilaa ja siihen vaikuttavien tekijöiden kehittymistä sekä Health in all policies -periaatteen mukaisesti ottamaan terveysnäkökohdat huomioon päätöksenteossa. Velvoite kunnan strategian ja taloussuunnitelman valmisteluun ja päätöksentekoon kytkettävästä sekä arviointi- ja seurantajärjestelmään liitettävästä suunnitelmasta on tervetullut ehdotus, joka edistää terveysjohtajuutta kunnissa. Erityisen tärkeää on sopia poikkihallinnollisesta ja monialaisesta yhteistyöstä ottaen huomioon eri toimijoiden roolit terveyden edistämisessä.

Lakiehdotus ei määrittele, minkä tahon velvollisuus on tehdä alueellinen terveyden edistäminen suunnitelma ja mitä sen tulisi sisältää. Tämä johtaa todennäköisesti hyvin eritasoisiin ratkaisuihin lain velvoitteiden täyttämiseksi kunnissa. Alueellinen terveyden edistämisen koordinaatio tulisi määritellä ja resursoida lakisääteisesti.

(28 §) Terveysneuvonta ja terveystarkastukset

Ravitsemusneuvonta on olennainen osa terveysneuvontaa, ja sillä on keskeinen merkitys valtimotautien ja monien muiden kansantautien ehkäisyssä ja hoidossa. Terveydenhuoltohenkilöstön perus- ja täydennyskoulutuksella on varmistettava riittävä ravitsemushoidon osaaminen. Huolestuttavaa on, että lakiehdotus ei näytä ottavan huomioon terveydenhuollon huonoa tilannetta ravitsemushoidon osalta. Suomessa on satoja ylemmän korkeakoulututkinnon saaneita ravitsemuksen asiantuntijoita. Silti perusterveydenhuollossa on tällä hetkellä vain alle 40 ravitsemusterapeutin/-suunnittelijan virkaa. Riittävän monialaisen henkilöstörakenteen varmistamiseksi viittaamme lausunnon kohtaan 16 §, Terveydenhuollon toimintaedellytykset.

(29 §) Neuvolapalvelut

Neuvolapalveluita tulisi laajentaa koskemaan myös muita väestöryhmiä kuin lapsiperheitä.

(30 §) Kouluterveydenhuolto

Diabetesliitto kiittää lämpimästi työryhmää yleisperusteluissa olevasta diabeetikoiden koulupäivän aikaisen hoidon problematiikan esille ottamisesta. Nykyinen lainsäädäntö velvoittaa diabeteksen koulupäivän aikaiseen hoitoon, mutta itse kouluyhteisöstä se ei velvoita mitään tahoa osallistumaan diabeteksen hoitoon liittyviin toimiin tai ottamaan niistä vastuuta. Pitkäaikaissairauksia sairastavat koululaiset ovat eriarvoisessa asemassa muihin nähden, ja nykyinen käytäntö aiheuttaa lasten terveyttä vakavasti vaarantavia ja äärimmillään henkeä uhkaavia tilanteita. Diabetesliitto pyytää kohteliaimmin, että sosiaali- ja terveysministeriö ja opetusministeriö ryhtyisivät kiireellisesti laatimaan valtakunnallisesti yhdenmukaista ja oppilaitoksia velvoittavaa ohjeistusta asiasta. Diabetesliitto tarjoaa mielellään apuaan tähän työhön.

(37 §) Sairaanhoito

Diabeteksen hoidossa välttämätöntä omaseurantaa varten diabeetikot tarvitsevat yksilöllisesti riittävän määrän verensokeriliuskoja. Voimassaolevan kansanterveyslain mukaan verensokerin omaseuranta on osa lääkärin antamaa tai valvomaa hoitoa. Siihen perustuen diabeetikolla on oikeus saada terveyskeskuksesta maksutta yksilöllisesti hoidossaan tarvitsemansa määrä verensokerin mittausliuskoja, eikä kunta voi hallinnollisilla päätöksillä tätä oikeutta rajoittaa. Diabetesliitto haluaa varmistua, että lakiesitys ei tuo muutosta tähän. Lakiesityksen henki lienee, ettei käytäntö muutu, mutta selkeintä on ottaa hoitotarvikkeiden jakelusta säännös lakitekstiin tai lain perusteella annettavaan asetukseen.

(39-40 §) Kuntoutus

Lakiesityksessä on hyvää se, että kuntoutuksesta edellytetään sovittavan kansanterveyden yhteistyösuunnitelmassa (11 §), josta sairaanhoitopiireihin perustettava perusterveydenhuollon yksikkö vastaa. Koska sama yksikkö on velvoitettu kehittämään myös hoitoketjuja, se luo ainakin teoriassa mahdollisuuden kuntoutuksen sisällyttämisestä hoitoketjuihin. Näin ei tällä hetkellä valtimotautipotilaiden kohdalla tapahdu.

Lakiesitys ei tuo kuitenkaan ratkaisua kuntoutuksen lainsäädännön, käsitemäärittelyn, palvelujen järjestämisvastuun ja rahoituksen monimutkaisuuteen. Lakiesityksessä olisi toivonut tarkennettavan, mitä kunnan järjestämällä kuntoutuksella tarkoitetaan, mitkä ovat kunnan velvollisuudet kuntoutuksen järjestämisessä, mille sairausryhmille kuntien pitäisi antaa kuntoutusta ja missä se tulisi järjestää. Nyt kunnilla säilyy edelleenkin mahdollisuus olla järjestämättä suurten kansansairauksien (mm. sepelvaltimotauti, diabetes, aivoverenkiertohäiriöt) systemaattista jatkohoitoa ja kuntoutusta. Esimerkiksi sepelvaltimotautipotilaista vain alle 10 % saa kuntoutusta julkisesta terveydenhuollosta tai Kelasta.

Lakiehdotuksessa puhutaan vain lääkinnällisestä kuntoutuksesta viitaten vanhoihin määrittelyihin, jotka eivät ota huomioon suurten valtimotautiryhmien kuntoutuksen keskeistä elementtiä, sekundaaripreventiota. Sillä tarkoitetaan mm. ohjausta terveisiin elintapoihin, joilla hidastetaan sairauden etenemistä ja parannetaan toimintakykyä. Preventiiviset palvelut ovat kuntoutuksen keinoja, kuten perusteluosassakin todetaan. Lakiehdotus edellyttää näyttöön perustuvaa hoito- ja kuntoutuskäytäntöä. Nykytiedon mukaan preventiiviset kuntoutustoimet ehkäisevät tyypin 2 diabeteksen sekä valtimotautien etenemistä ja komplikaatioita. Lääkinnällisen kuntoutuksen osalta pykälän 39 perusteluissa mainitaan moniammatillinen toiminta. Ilman ravitsemuksen ammattiosaamista moniammatillisuus jää puolitiehen ja oleellinen osa-alue huomiotta.
Tarvitaan myös tarkempi määrittely, kenelle ja milloin lakiehdotuksessa edellytetty sinänsä hyvä kuntoutussuunnitelma tehdään.

Vuoden 2009 alusta alkaen Kela ei enää järjestä tyypin 2 diabeetikoille harkinnanvaraisena lääkinnällisenä kuntoutuksena sopeutumisvalmennustyyppistä kuntoutusta vaan se suuntaa kuntoutuksen selkeästi vaikeasti sairaille. Lakiesityksessä kunnalla on velvollisuus edistää kansalaisten terveyttä ja ennaltaehkäistä sairauksia ja niiden etenemistä. Komplisoimattoman tyypin 2 diabeteksen kaltaisten sairauksien varhainen kuntoutus tulee olemaan uusi ja toteutuakseen tarkempaa sisällöllistä sääntelyä tarvitseva velvollisuus kunnille. Nyt lakiesityksessä todetaan, että ellei kunta pysty järjestämään asiakkaalle hänen tarvitsemaansa kuntoutusta, on hänet ohjattava muualle. Avoimeksi kysymykseksi jää, mikä tämä muu taho liittojen edustamissa sairausryhmissä on. Murto-osalle Kela järjestää harkinnanvaraista kuntoutusta, mutta koska harkinnanvarainen rahoitus valtimotautiryhmiltä on supistumassa, on odotettavissa, että kuntoutuksen tarjonta edelleen heikkenee. Kelan järjestämä kuntoutus on nykyisin säädelty myös liian työelämäkeskeiseksi, jotta se vastaisi ikääntyvän valtimotauteja sairastavan väestön tarpeeseen. Liitot haluavat viestittää lainsäätäjälle ajatuksensa pitkäaikaissairaan koko elinkaaren - myös sairauden varhaisvaiheen – kestävästä kuntoutuksesta ja huolensa sen toteutumismahdollisuudesta julkisessa terveydenhuollossa.

Jatkovalmistelussa tulee huomioida myös kuntouttavat sosiaalipalvelut (= vammaispalvelut, työ- ja toimintakeskusten palvelut, vanhustenhuolto, päihdehuolto, lastensuojelu ja muut kuntouttavat sosiaalipalvelut).

(47 §) Terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen

Terveyden edistäminen sairaanhoitopiirien ja terveyspiirien tehtävänä on alueellisen koordinoinnin ja kuntien tukemisen näkökulmasta perusteltua, mutta lueteltuine sisältöineen kyseinen pykälä osin toistaa edeltävää pykälää. Se jättää varsinaisen terveyden edistämisen tehtävän epämääräiseksi, eikä esimerkiksi mainitse tähän kokonaisuuteen olennaisena osana kuuluvaa poikkihallinnollista yhteistyötä (koordinointia). Mielestämme on tarpeen korostaa, että moniammatillista terveyden asiantuntija-apua tarvitaan myös terveydenhuollon ulkopuolella, kuntasuunnitelmien laadinnassa.

(48 §) Opetusterveyskeskustoiminta

Liitot näkevät perusterveydenhuollon työtapojen uudistamisen ja osaamisen vahvistamisen tärkeäksi keinoksi turvata perusterveydenhuollon ydintehtävät, joihin kuuluvat tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonisairauksien seulonta ja varhainen toteaminen ja hoito, ohjausryhmien ylläpito ja tarvittaviin jatkotutkimuksiin lähettäminen. Konkreettisina hyvinä esimerkkeinä tästä olisivat potilasjärjestöjen ja opetusterveyskeskusten yhteistyö. Lääkäri-hoitajatyöparimallia varten diabeteshoitajien, sydänhoitajien sekä näihin tauteihin perehtyneiden fysioterapeuttien määrää tulisi lisätä. Sydänpotilaan hoitotyön erikoistumisopintojen sisältökuvaukset ovat ammattikorkeakouluissa tekeillä ja sydän- ja verisuonitautien fysioterapiaopetuksen osalta jo valmiita.

(54 §) Potilaan valinnan vapaus

Lain hengen mukaisesti asiakaslähtöisyyttä lisää tarpeellinen ehdotus, jossa potilaalla olisi jatkossa oikeus valita erityisvastuualueen sisällä hoitopaikkansa sekä oikeus valita lääkäri tai hoitaja. Laki sisältää myös mahdollisuuteen valita perushoitopaikka joko työn tai hoidon perusteella. Vaikka nykyisessä erikoissairaanhoitolaissa (§ 33, § 35) on annettu jonkinlainen mahdollisuus valita hoitava lääkäri ja jatkohoidossa saman lääkärin hoito, ei tämä ole käytännössä toteutunut. Elämänmittaisissa sairauksissa toimivalla hoitosuhteella on suuri merkitys hoitomyönteisyyteen, hoidon onnistumiseen ja siten potilaan elämänlaatuun. Valinnanvapauden käyttäminen on potilaalle vaativa tehtävä. Laista puuttuu ohjaus siitä, kuinka potilaille informoidaan hänen oikeudestaan ja mahdollisuuksistaan käyttää valinnanvapauttaan. Pidämme myös tärkeänä, että asetuksella säädettäisiin siitä, että lähettävällä lääkärillä tulee olla tarvittavat, ajanmukaiset tiedot muista hoitopaikoista ja jonotilanteista. Lääkäreiden työtaakan vähentämiseksi tarvitaan tähän esimerkiksi verkkopohjainen työkalu.

Valinnan vapaus ei toteudu, jos palveluja ei ole tarjolla. Tällä hetkellä suurimmassa osassa kuntia ei ole esimerkiksi ravitsemusterapiapalveluita lainkaan käytettävissä.

(56 ja 57 §) Hoitoon pääsy

Välittömän yhteyden saaminen terveydenhuollon yksikköön ei takaa sitä, että potilas saa oikea-aikaisen avun, ellei ensimmäisessä kontaktissa olevan terveydenhuollon henkilön ammattipätevyyttä määritellä tarkemmin. Tämä on tärkeää diabeetikon ja sydänpotilaan oireita tunnistettaessa ja niiden vakavuutta ja kiireellisyyttä arvioitaessa.

Mikäli hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin asiantuntemusta ja erityisiä tutkimuksia, on hyvä, jos arviointiin ja tutkimuksiin pääsyn aikarajaa kiristetään kolmeen kuukauteen. Käytännössä on kuitenkin mahdollista, että todellinen hoito alkaa vasta kuusi kuukautta tutkimusten jälkeen eli pahimmillaan hoito voi siirtyä yhdeksän kuukauden päähän. Diabeteksen ja sydänsairauksien hoidossa tämä aika on liian pitkä.

(71 §) Terveydenhuollon neuvottelukunta

Lakiesityksen mukaan terveydenhuollon neuvottelukunnan tehtäviin kuuluu kansanterveyden edistäminen. Tästä syystä olisi toivottavaa, että terveydenhuollon neuvottelukuntaan nimettäisiin kansanterveysjärjestön edustaja.

Kohteliaimmin,

Tampereella 30.10.2008 Helsingissä 30.10.2008

JORMA HUTTUNEN                                        TOR JUNGMAN
Jorma Huttunen                                           Tor Jungman
toimitusjohtaja                                             pääsihteeri
Suomen Diabetesliitto ry                              Suomen Sydänliitto ry

Palaa otsikoihin