Raskausdiabetes on pysyvä riskitekijä
Anna-Maaria Auvinen
Shutterstock
Raskaus on ikkuna naisen metaboliseen terveyteen. Raskausdiabetes on erityisesti tyypin 2 diabeteksen riskitekijä, mutta se on yhteydessä myös muihin aineenvaihdunnan sairauksiin.
Raskausdiabetes on ensimmäisen kerran raskauden aikana todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Sen diagnostiset kriteerit ovat erilaiset kuin tyypin 2 diabeteksessa. (1) Diagnoosi perustuu 2 tunnin glukoosirasituskokeeseen, jossa mitataan paastoglukoosiarvo, 1 tunnin glukoosiarvo ja 2 tunnin glukoosiarvo. Diagnostiset raja-arvot ovat matalammat (0 h 5.3 mmol/l, 1 h 10.0 mmol/l ja 2 h 8.6 mmol/l) kuin tyypin 2 diabeteksessa, ja vain yksi poikkeava arvo riittää diagnoosiin. (2)
Vaikka raskausdiabetes määritellään raskauden aikaiseksi tilaksi, sen vaikutukset ulottuvat huomattavasti synnytyksen jälkeistä aikaa pidemmälle. Raskausdiabetes toimii metabolisena ikkunana, joka paljastaa naisen alttiuden sairastua myöhempään diabetekseen ja muille kardiometabolisiin sairauksiin. (3)
Väitöskirjatutkimukseni koostui kolmesta osatyöstä. Ensimmäisen osatyön tavoitteena oli arvioida tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta 23 vuoden seurannassa raskausdiabeteksen jälkeen. Lisäksi tavoitteen oli tunnistaa raskaudenaikaisia riskitekijöitä, joiden avulla myöhempää sairastumisriskiä voidaan ennustaa.
Toisessa osatyössä tarkasteltiin autovasta-aineiden merkitystä sairastumisriskin arvioinnissa. Kolmas osatyö tutki glukoosiaineenvaihdunnan tilaa ennen raskauden alkamista.
Ensimmäisen ja toisen osatyön tutkimusaineisto kerättiin Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1984–1994 synnyttäneistä naisista. Aineisto koostui 435:stä raskausajan diabetekseen sairastuneesta ja heille valituista 435 verrokista. Verrokit kaltaistettiin iän (+/- 2 vuotta), synnyttäneisyyden ja synnytyspäivän (+/- 2 päivää) mukaan.
Kolmannessa osatyössä aineistona oli Pohjois-Suomen syntymäkohortti 1966. Kohortista muodostettiin upotettu tapaus-verrokkitutkimusasetelma. Se koostui 82:sta raskausajan diabetekseen sairastuneesta ja 191 terveestä verrokista, jotka synnyttivät 31–46-vuotiaina. Verrokit kaltaistettiin kehonpainoindeksin (BMI) ja synnyttäneisyyden mukaan 31 vuoden iässä. Painoindeksin vaihtelu oli +/- 0.5 kg/m2.
Ilmaantuvuus on kasvanut
Normaalissakin raskaudessa insuliiniresistenssi voimistuu erityisesti raskauden loppupuolella, kun istukkahormonit ja äidin rasvakudoksen lisääntyminen heikentävät insuliinin vaikutusta kohdesoluissa. Tätä äidin elimistö kompensoi fysiologisella hyperinsulinemialla, mikä säilyttää normaalin verenglukoositason. Raskausdiabetes kehittyy, kun äidin beetasolujen insuliinintuotanto on vajavaista eikä kykene vastaamaan lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja nousevaan verensokeriin. (4)
Raskausdiabeteksen ilmaantuvuus on viime vuosikymmeninä kasvanut maailmanlaajuisesti ja heijastaa osin lihavuuden yleistymistä. (5)
Raskausdiabeteksen esiintyvyys vaihtelee huomattavasti väestöjen ja käytettyjen diagnostisten kriteerien mukaan. Keskeisiä riskitekijöitä ovat aiempi raskausdiabetes, lihavuus ja erityisesti keskivartalolihavuus, äidin korkeampi ikä, suvussa esiintyvä diabetes, etniset riskitekijät, aiempi suurikokoinen vastasyntynyt, polykystinen munasarjaoireyhtymä PCOS sekä glukokortikoidi- tai antipsykoosilääkitys. (3)
Raskausdiabetes vaikuttaa myös vastasyntyneen lyhyen aikavälin terveyteen ja jälkeläisen myöhempään metaboliasairauksien riskiin. (3)
Insuliinin tarve ennustaa
Väitöskirjani ensimmäisen osatyön tulokset osoittivat, että 50,4 % raskausdiabetekseen sairastuneista naisista sairastui tyypin 2 diabetekseen 23 vuoden seurannan aikana. Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus lisääntyi lineaarisesti koko seurantajakson ajan. Tämä korostaa, ettei tyypin 2 diabetesriskin nousu rajoitu ensimmäisiin synnytyksen jälkeisiin vuosiin vaan jatkuu tasaisesti läpi aikuiselämän.
Sen sijaan tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus oli 5,7 % ja painottui ensimmäisiin seitsemään synnytyksen jälkeiseen vuoteen. Tämä tukee käsitystä, että osa raskausdiabetestapauksista edustaa todellisuudessa autoimmuniteettiin liittyvää ja vielä diagnosoimatonta diabeteksen esiasteista muotoa.
Insuliinihoidon tarve raskausdiabeteksen aikana oli tutkimuksessamme selvästi vahvin yksittäinen myöhemmän tyypin 1 (sensitiivisyys 90,5 %, spesifisyys 64,7 %, AUC 0.78) ja tyypin 2 diabeteksen ennustaja (sensitiivisyys 56,9 %, spesifisyys 74,6 %, AUC 0,66).
Tämän huomioiminen kliinisessä työssä on merkityksellistä. Se kertoo, että äidin beetasolureservi on ollut selvästi riittämätön jo raskauden aikana. Tämä heijastaa joko autoimmuuniaktiivisuutta tai vahvaa insuliiniresistenssitaipumusta.
Alle 30 vuoden ikä raskausdiabetekseen sairastumisen aikana ennusti todennäköisemmin tyypin 1 diabetekseen sairastumista, kun taas yli 30 vuoden ikä raskausdiabetesraskauden aikana ennusti todennäköisimmin tyypin 2 diabetekseen sairastumista.
Raskausdiabetekseen sairastuneista naisista joka toinen sairastui tyypin 2 diabetekseen 23 vuoden seurannan aikana.
Glukoosirasituskokeessa esiintyvien poikkeavien arvojen määrä oli myös yksi ennustava tekijä myöhemmälle diabetekseen sairastumiselle. Kolme poikkeavaa arvoa glukoosirasituskokeessa ennusti voimakkaimmin sekä tyypin 1 diabetekseen, että tyypin 2 diabetekseen sairastumista. Yksittäisistä glukoosiarvoista, poikkeava 2 tunnin glukoosiarvo ennusti tyypin 1 diabetekseen sairastumista, kun taas poikkeava paastoglukoosiarvo ennusti tyypin 2 diabetekseen sairastumista.
Autovasta-aineet erottelevat varhain
Väitöskirjani toisessa osatyössä osoitettiin, että diabeteksen autovasta-aineiden esiintyminen äidin veressä raskausaikana ennusti myöhempää tyypin 1 diabeteksen puhkeamista erittäin hyvin. Erityisesti tämä koski saarekesoluvasta-aineita (ICA) ja glutamaattidekarboksylaasivasta-aineita (GADA).
Paras ennuste saatiin yhdistämällä ICA ja GADA, jolloin sensitiivisyys oli 70,6 % ja spesifisyys 88 %. Muut väitöskirjassani tutkitut autovasta-aineet olivat saarekesoluantigeeni-2 vasta-aine (IA-2A) ja insuliiniautovasta-aine (IAA).
Tämä havainto on kliinisesti merkittävä: vaikka suurin osa raskausdiabetestapauksista on insuliiniresistenssityyppisiä, pieni mutta tärkeä osa naisista sairastaa piilevää autoimmuunidiabetesta eli tyypin 1 tai LADA-diabetesta. Näiden puhkeaminen kiihtyy raskauden metabolisesta kuormituksesta. Varhainen tunnistaminen mahdollistaa tarkemman seurannan ja nopeamman hoitoon ohjautumisen.
Insuliiniresistenssi alkaa aiemmin
Väitöskirjani kolmannessa osatyössä merkittävin havainto oli, että raskausdiabetekseen sairastuvilla naisilla todettiin jo ennen raskautta suurempi insuliiniresistenssi verrattuna terveisiin verrokkeihin. Tämä ei ollut riippuvaista kehonpainoindeksistä. Insuliiniresistenssin arvioimiseen käytettiin HOMA-IR-indeksiä, joka lasketaann paastoglukoosi- ja paastoinsuliiniarvojen avulla.
Havainto tukee aikaisempien pienillä aineistoilla tehtyjen tutkimusten löydöksiä, ettei raskausdiabetes synny pelkästään raskauden hormonaalisen rasituksen vuoksi. Sen taustalla on usein jo ennen raskautta ollut metabolinen poikkeavuus. (6, 7)
Lisäksi 46 vuoden iässä raskauden jälkeen tehdyissä mittauksissa raskausdiabetesryhmällä todettiin enemmän keskivartalolihavuutta kuin verrokeilla. Nämä löydökset yhdessä kahden ensimmäisen osatyön löydösten kanssa vahvistavat käsitystä, että raskausdiabetes on osa pitkää metaboliasairauksien jatkumoa – ei pelkästään raskauden aikainen häiriö.
Ei vain erillinen komplikaatio
Tutkimuksen kokonaiskuvan perusteella raskausdiabetes tulisi ymmärtää enemmänkin varhaisena riskitekijänä naisen metabolisessa terveydessä kuin erillisenä raskauskomplikaationa. Riskitekijät ovat usein olemassa jo ennen raskauden alkua ja voivat jatkua vielä vuosikymmeniä synnytyksen jälkeen.
Väitöskirjatutkimukseni keskeiset kliiniset johtopäätökset ovat:
1. Raskausdiabetes ennustaa vahvasti tyypin 2 diabetesta, ja sairastumisriski jatkuu eliniän.
2. Osa raskausdiabetestapauksista edustaa autoimmuunidiabeteksen esiasteita eli tyypin 1 tai LADA-diabetesta.
3. Insuliinihoito raskauden aikana on merkittävin yksittäinen myöhemmän diabeteksen riskitekijä.
4. Insuliiniresistenssiä on usein olemassa jo ennen raskautta.
Elintapaohjausta nopeasti
Tulosten perusteella olisi välttämätöntä kehittää järjestelmällisiä pitkäaikaisia seurantamalleja naisille, joilla on ollut raskausdiabetes.
Suositeltavia toimenpiteitä raskausdiabeteksen sairastaneille naisille voisivat olla:
- vuosittainen paastoglukoosikoe tai sokerirasituskoe 1–5 vuoden välein riippuen muista riskitekijöistä
- keskivartalolihavuuden ja painon kehityksen aktiivinen seuranta
- intensiivinen elintapaohjaus heti synnytyksen jälkeen
- autovasta-aineiden tutkiminen, jos insuliinihoito tai muu kliininen kuva viittaa autoimmuuniaktiivisuuteen
Laajamittaiset elintapainterventiot ovat tutkitusti tehokkaita, mutta ne tavoittavat tällä hetkellä vain murto-osan riskiryhmän naisista. Perusterveydenhuollossa työskentelevänä, yleislääketieteen loppuvaiheen erikoistuvana lääkärinä tiedän, että synnytyksen jälkeen jatkoseurannoista huolehtiminen jää suurelta osin synnyttäneen itsensä vastuulle.
Olisi olennaista lisätä naisten ymmärrystä raskausdiabeteksen roolista myöhemmän metabolisen terveyden riskitekijänä.
Tarve kohdennettuihin interventioihin
Toistaiseksi ei ole esimerkiksi kutsujärjestelmää, jonka perusteella raskausdiabeteksen sairastaneet naiset kutsuttaisiin säännöllisesti seurantaverikokeisiin myös vuosia raskauden jälkeen. Olennaista olisikin lisätä naisten ymmärrystä raskausdiabeteksen roolista myöhemmän metabolisen terveyden riskitekijänä. Näin he olisivat valveutuneempia pitämään huolta elintavoistaan ja jatkoseurantoihin hakeutumisesta.
Johtopäätöksenä voi todeta, että raskausdiabetes on merkittävä metaboliasairauksien ennakoija. Sen vaikutukset ulottuvat raskauden jälkeistä aikaa paljon pidemmälle. Väitöskirjatutkimukseni tulokset korostavat tarvetta tarkempaan riskiluokitteluun ja kohdennettuihin interventioihin, jotka alkavat jo ennen raskautta ja jatkuvat läpi elämän.
Erityisesti tulisi panostaa siihen, että naiset itse tunnistavat raskausdiabeteksen merkitsemän riskin ja että terveydenhuolto tarjoaa järjestelmällistä, pitkäkestoista tukea diabeteksen ehkäisyyn.
Kirjoittaja
Anna-Maaria Auvinen
LT, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri
Pudasjärven terveyskeskus, Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue
anna-maaria.auvinen@pohde.fi
Kirjallisuus
1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel; Metzger BE, G. S. P. B. B. T. C. P. D. P. D. A. L. A. H. M. K. J. L. L. M. H. O. J. O. Y. S. M. (2010). International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 33(3), 676–682. https://doi.org/10.2337/DC09-1848
2. Raskausdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu 5.3.2026). www.kaypahoito.fi
3. Sweeting, A., Wong, J., Murphy, H. R., & Ross, G. P. (2022). A Clinical Update on Gestational Diabetes Mellitus. Endocrine Reviews, 43(5), 763–793.https://doi.org/10.1210/endrev/bnac003
4. Zeng, Z., Liu, F., & Li, S. (2017). Metabolic Adaptations in Pregnancy: A Review. Annals of Nutrition and Metabolism, 70(1), 59–65. https://doi.org/10.1159/000459633
5. Ferrara, A. (2007). Increasing Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 30(Supplement_2), S141–S146. https://doi.org/10.2337/dc07-s206
6. Catalano, P. M., Huston, L., Amini, S. B., & Kalhan, S. C. (1999). Longitudinal changes in glucose metabolism during pregnancy in obese women with normal glucose tolerance and gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180(4), 903–916. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(99)70662-9
7. Catalano, P. M., Tyzbir, E. D., Wolfe, R. R., Calles, J., Roman, N. M., Amini, S. B., & Sims, E. A. (1993). Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 264(1), E60–E67. https://doi.org/10.1152/ajpendo.1993.264.1.E60