Jatkuvan glukoosisensoroinnin tulkinta ja hyödyntäminen kliinisessä työssä
Altti Puuronen
Jatkuva glukoosisensorointi (Continuous Glucose Monitoring - CGM) on vakiintunut osaksi diabeteksen hoitoa. Sensoroinnin avulla saadaan yksityiskohtaista tietoa diabetesta sairastavan glukoositasapainosta, mutta datan tulkinta voi olla haastavaa. Tässä artikkelissa käyn läpi glukoosisensoroinnin keskeiset mittarit ja niiden kliinisen hyödyntämisen vastaanottotyössä.
Jatkuvan kudosglukoosin seurannan teknologia on kehittynyt nopeasti 2000-luvun alusta lähtien. Aluksi sitä käytettiin jaksoittain – esimerkiksi ennen diabeteksen vuosivastaanottoa – täydentämään sormenpäämittauksista saatavaa tietoa päivittäisistä glukoositasoista.
Teknologian kehityksen ja laitteiden saatavuuden paranemisen myötä glukoosisensoroinnin käyttö on lisääntynyt huomattavasti, ja nykyisin jatkuvaa glukoosisensorointia suositellaan tarjottavaksi kaikille monipistoshoidossa tai insuliinipumppuhoidossa oleville diabetesta sairastaville (1).
Insuliininpuutosdiabetesta sairastavien jatkuva glukoosisensorointi aloitetaan usein jo sairauden diagnoosivaiheessa.
Sensoriteknologian toimintaperiaate
Glukoosisensori mittaa kudosnesteen glukoosipitoisuutta ihonalaisen elektrodin avulla. Koska glukoosin diffuusiossa verestä kudosnesteeseen on fysiologisista syistä viivettä, prosessoi sensoriteknologia kudosglukoosiarvot matemaattisesti vastaamaan tarkemmin veren glukoosiarvoja.
Tästä huolimatta kudoksesta mitatun glukoosin ja veren glukoosiarvon välillä on tyypillisesti noin 5 – 10 minuutin viive, mikä on tärkeää tiedostaa ja huomioida potilasohjauksessa. Viive voi korostua entisestään, kun verenglukoosin nousee tai laskee nopeasti. Tällöin viive voi olla jopa 15 minuuttia.
Aiemmin osa sensorointijärjestelmistä oli jatkuvaa jaksoittaista glukoosiseurantaa (ns. Flash-glukoosiseuranta), jolloin sensorin lähettimen tieto tuli lukea viemällä lukulaite lähettimen viereen (esim. Freestyle Libre ja aiemmat Libre 2 mallit). Nykyisin kaikki sensorit hyödyntävät jatkuvaa ajantasaista glukoosiseurantaa, ja tiedot siirtyvät lähettimestä lukulaitteeseen automaattisesti 1–5 minuutin välein (esim. Freestyle Libre 2 ja 3, Dexcom G6 ja G7, Simplera sekä Caresense Air).
Sensoroinnin hyödyt diabeteksen hoidossa
Glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa verensokerin sormenpäämittauksiin verrattuna etenkin, jos potilaan hoitotasapaino on huono (2, 3). Hoitotasapainon paraneminen puolestaan laskee komplikaatioriskiä (4).
Glukoosisensorointi voi myös vähentää hypoglykemia-aikaa vuorokausitasolla tyypin 1 diabetesta sairastavilla (5).
Glukoosisensoroinnin tuottama tieto hyödyttää diabetesta sairastavaa: hän saa helposti tietoonsa ajantasaisen glukoosiarvonsa ja näkee lisäksi trendinuolen, joka osoittaa, onko glukoosi nousemassa vai laskemassa. Tämän pohjalta hän havaitsee esimerkiksi erilaisten aterioiden tai liikunnan vaikutuksen glukoositasoonsa, mikä auttaa diabeteksen hoidon päivittäisessä hallinnassa.
Glukoosisensorointi tarjoaa myös takautuvaa tietoa sensorointijakson ajalta. Se koostaa tiedoista raportin, jonka pohjalta ammattilainen voi tehostaa ja kohdentaa hoidonohjausta.
Ambulatorinen glukoosiprofiili (AGP-raportti): tärkeimmät mittarit
Glukoosisensoroinnin raportti (kuva 1) sisältää kattavan kuvan henkilön sensorointijakson glukoositiedoista. Luotettavan raportin saamiseksi on tärkeää, että sensoria käytetään vähintään 70 % seurantajakson ajasta: tiedot ovat sitä luotettavampia, mitä enemmän sensoria käytetään.
Aika alueilla –pylväsgraafista voidaan nopeasti tehdä päätelmiä hoitotavoitteiden täyttymisestä ja arvioida, onko hoidon tehostamiseen tarvetta. Graafista nähdään:
- Prosenttilukuina aika, jonka kudosglukoosi on ollut eri glukoosialueilla sensorointijakson aikana. Tämä on tärkein yksittäinen parametri, kun arvioidaan hoidon riittävyyttä ja turvallisuutta.
- Aika tavoitteessa (”Time In Range” – TIR) eli tavoitealueella 3.9 – 10.0 mmol/l olevien glukoosiarvojen osuus kaikista mittauksista.
- Aika korkealla (”Time Above Range” – TAR) eli tavoitealueen yläpuolella olevien glukoosiarvojen osuus kaikista mittauksista, jaoteltuna korkeisiin 10.1 – 13.9 mmol/l ja erittäin korkeisiin yli 13.9 mmol/l.
- Aika matalalla (”Time Below Range” – TBR) eli tavoitealueen alapuolella olevien glukoosiarvojen osuus kaikista mittauksista, jaoteltuna mataliin 3.0 – 3.8 mmol/l ja erittäin alhaisiin alle 3.0 mmol/l.
Pylväsgraafin tietojen vertaaminen tavoitearvoihin (kuva 2) näyttää nopeasti, onko hoitomuutoksille tarvetta.
Aika-alueiden tavoitearvot on asetettu kansainvälisessä Time in Range -konsensuslausumassa (6). Samassa lausumassa on asetettu tavoitteet myös raskaana oleville tyypin 1 diabetesta sairastaville sekä henkilöille, joilla on lyhentynyt elinajanodote, merkittäviä liitännäissairauksia tai suuri riski hypoglykemialle.
Useissa tutkimuksissa on havaittu, että kun TIR-arvo on yli 70 %, se vastaa löyhästi HbA1c-lukemaa 53 mmol/mol. Aika tavoitteessa -arvo saattaa myös ennustaa itsenäisesti diabeteksen pitkäaikaissairauksien kehittymisen riskiä (6).
Keskimääräinen glukoosi ja glukoosi-indikaattori (GMI) voivat myös antaa osviittaa hoidon tehostuksen tarpeesta. Keskimääräinen glukoosi on kaikkien sensorointijakson aikana mitattujen glukoosiarvojen keskiarvo. GMI puolestaan lasketaan keskimääräisestä glukoosiarvosta ja ilmoitetaan mmol/mol-yksikkönä.
GMI-lukema vastaa löyhästi HbA1c-arvoa, mutta näiden välillä on usein hieman eroa, mikä johtuu useista tekijöistä.
Glukoosin variaatio kertoo glukoosiarvojen vaihtelevuudesta sensorointijakson aikana. Mitä suurempi lukema on, sitä enemmän glukoosi on vaihdellut. Suuri glukoosin vaihtelevuus on hypoglykemioille altistava riski, minkä lisäksi se korreloi itsenäisesti diabeteksen komplikaatioiden riskin kanssa (7). Tavoitteena on, että CV-arvo olisi 36 % tai vähemmän.
Sensoriraportin tulkinta
Glukoosisensorointiraportin systemaattista tulkintaa helpottaa, kun sen jakaa vaiheisiin.
Ensimmäisessä vaiheessa luodaan yleiskuva glukoosiprofiilista. Jos sensorin käyttö (sensorin aktiivinen aika) on alle 90 %, on tästä hyvä keskustella potilaan kanssa. Taustalla saattaa olla esimerkiksi ongelmia sensorien kestävyyden kanssa, glukoosiseurantalaitteeseen liittyvä yhteysongelma tai iho-ongelmia. Nämä ongelmat on tärkeää pyrkiä ratkaisemaan.
Seuraavaksi arvioidaan täyttyvätkö edellä käsitellyt glukoosisensoroinnin tavoitteet. Tavoitteet on hyvä myös käydä läpi potilaan kanssa.
Tämän jälkeen tarkastellaan ambulatorinen glukoosiprofiili (AGP) -kuvaajaa. AGP-kuvaaja tiivistää koko sensorointijakson glukoosilukemat yhdeksi vuorokausikäyräksi. Sensorin mittaamat arvot ryhmitellään kellonajan mukaan, lasketaan tyypillinen taso (mediaani) sekä vaihteluvälit. Näin saadaan kuva siitä, miten glukoositaso yleensä käyttäytyy eri vuorokaudenaikoina.
Jos matalia glukoosiarvoja on > 4%, on ensiksi syytä keskittyä vähentämään niitä (myös suuri glukoosin vaihtelevuus lisää hypoglykemioiden riskiä). Mikäli matalia on < 4%, keskitytään korkeiden glukoosiarvojen vähentämiseen. Tavoitteena on saada AGP-kuvaajan mediaaniviivasta mahdollisimman tasainen ja pitää hajonta mahdollisimman pienenä.
Toisessa vaiheessa tarkastellaan päiväkohtaisia glukoosikuvaajia. Tämä on hyödyllistä tehdä yhdessä potilaan kanssa. Niistä pyritään tunnistamaan, onko potilaan omahoidossa sellaisia kaavamaisia tai toistuvia ongelmia, joihin tulisi puuttua.
Kolmannessa vaiheessa pyritään löytämään ratkaisut haasteisiin. Yleensä kannattaa keskittyä kerrallaan 1 – 2 merkittävimpään toistuvaan glukoosikuvioon. Taulukossa 1on listattu yleisimpiä ongelmia ja niiden ratkaisuehdotuksia.
On hyvä muistaa, että glukoosisensoroinnin lukemat voivat olla epätarkkoja esimerkiksi hypoglykemia-alueella. Jos herää epäily, että sensorilukemat eivät pidä paikkaansa, tulisi verensokeri tarkastaa sormenpäämittauksella.
Tapausesimerkki: nuoren aikuisen sensorointitiedot
Esimerkkipotilaamme on 19-vuotias mies, jolla on käytössään monipistoshoito ja jatkuva glukoosisensorointi, mutta diabeteksen hoitotavoitteet eivät täyty. Potilaan taustatiedot on kuvattu taulukossa 2 ja hänen glukoosisensorointinsa tiedot ovat kuvassa 1.
Ensimmäiseksi luodaan yleiskuva glukoosiprofiilista. Sensorin aktiivinen käyttö on riittävää (93 %). Glukoositavoitteet eivät täyty: TIR jää liian matalaksi (46 %), matalia glukooseja on liikaa (> 4%), glukoosin vaihtelevuus on suurta ja keskimääräinen glukoosi sekä GMI ovat tavoitetta korkeampia.
AGP-kuvaajasta nähdään, että mediaaniviiva laskee alkuyöstä jyrkästi, kohoaa aamupäivän aikana ja selkeämmin illalla. Hajonta on suurta.
AGP-kuvaajasta ja päivittäisitä glukoosiprofiileista havaitaan useita kaavamaisia glukoosikuvioita. Glukoositaso nousee usein syömisen jälkeen ja laskee muutaman tunnin sisällä itsekseen. Taustalla on yleensä se, että ateriainsuliinia ei annostella riittävän aikaisin ennen syömistä. Toisinaan potilaan glukoositaso jää aterian jälkeen koholle pidemmäksi aikaa, mikä aiheutuu siitä, että ateriainsuliinin määrä ei ollut riittävä suhteessa syötyihin hiilihydraatteihin.
Lisäksi potilaan glukoositaso on usein myöhään illasta korkealla ja laskee hyvin jyrkästi alkuyöstä. Tämä johtuu siitä, että potilas korjaa illalla koholle jäänyttä glukoosiarvoa suurella korjausinsuliiniannoksella puolen yön aikaan.
Koska potilaalle oli paljon matalia glukoosiarvoja, ja glukoosin vaihtelevuus oli suurta, keskityimme ensiksi minimoimaan näitä. Ohjasimme potilasta tihentämään ateriarytmiään, jolloin päivän aikana nautitut hiilihydraatit jakaantuvat useammalle aterialle, ja glukoosinousut ovat helpommin hallittavissa.
Korkeiden korjaukset ohjasimme tekemään aterioiden yhteydessä siten, että potilas käyttää korjauskerrointa 1:2 mmol/l tavoitellen glukoositasoa 8 mmol/l. Lisäksi neuvoimme potilasta välttämään korkeiden korjausta myöhään yöllä ja ohjasimme häntä kiinnittämään huomiota ateriainsuliinin annosteluun riittävän ajoissa ennen syömistä.
Yksilöllisen ohjauksen työkalu
Jatkuva glukoosisensorointi tarjoaa kattavaa päiväkohtaista tietoa diabeteksen hoitotasapainosta, mutta tiedon hyödyntäminen vaatii tulkintaa ja kontekstia.
Sensoriraportin systemaattinen tarkastelu auttaa tunnistamaan toistuvat ongelmat ja kohdentamaan ohjausta yksilöllisesti.
Hoitopäätöksissä on tärkeää huomioida erityisesti aika tavoitteessa (TIR), hypoglykemioiden määrä (TBR), glukoosivaihtelu (CV) sekä toistuvat matalat tai korkeat arvot.
Parhaimmillaan sensoritietoa hyödynnetään osana jokapäiväistä diabeteksen hoitoa.
Kirjoittaja
Altti Puuronen
Endokrinologian erikoislääkäri
Pirkanmaan hyvinvointialue, endokrinologian poliklinikka, TAYS Keskussairaala
altti.puuronen@pirha.fi
Kirjallisuus
- Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 27.5.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Teo E, Hassan N, Tam W, Koh S. Effectiveness of continuous glucose monitoring in maintaining glycaemic control among people with type 1 diabetes mellitus: a systematic review of randomised controlled trials and meta-analysis. Diabetologia. 2022 Apr;65(4):604-619. doi: 10.1007/s00125-021-05648-4
- Uhl S, Choure A, Rouse B, Loblack A, Reaven P. Effectiveness of Continuous Glucose Monitoring on Metrics of Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Mar 15;109(4):1119-1131. doi: 10.1210/clinem/dgad652
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1996) The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the diabetes control and complications trial. Diabetes 45(10):1289–1298. https://doi.org/10.2337/diab.45.10.1289
- Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group; Beck RW, Hirsch IB, Laffel L et al. The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009 Aug;32(8):1378-83. doi: 10.2337/dc09-0108.
- Battelino T, Danne T, Bergenstal RM et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603. doi: 10.2337/dci19-0028
- Ceriello A, Monnier L, Owens D. Glycaemic variability in diabetes: clinical and therapeutic implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Mar;7(3):221-230. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30136-0