Väitöstutkimukseni: Tyypin 2 diabetes ja esidiabetes Varsinais-Suomen alueella

• 17.4.2025

Merja A Laine

Ehkäisemällä ja siirtämällä tyypin 2 diabeteksen puhkeamista parannetaan hyvinvointia ja hillitään julkisten menojen kasvupainetta. Diabeteksen hyvällä hoidolla voidaan vähentää liitännäissairauksien ilmaantumista ja niistä aiheutuvia kustannuksia.

Jaa

Jaa palvelussa "Facebook" Jaa palvelussa "X" Jaa palvelussa "LinkedIn"

Diabetesta sairastavia on Suomessa lähes puoli miljoonaa. Heistä 80 %:lla on tyypin 2 diabetes. Suomalainen aikuistyypin diabeteksen ehkäisytutkimus (DPS) osoitti vuosituhannen alussa, että tautia voidaan ehkäistä tai sen puhkeamista siirtää elintapamuutoksilla (1). Diabetes ja siihen liittyvät liitännäissairaudet vaikuttavat merkittävästi sairastavuuteen ja kuolleisuuteen ja niiden aiheuttama taloudellinen taakka on suuri sekä yhteiskunnalle että yksilöille (2).

Hyperglykemian intensiivisen lääkehoidon tyypin 2 diabetekseen sairastumisen alkuvaiheessa on osoitettu vähentävän merkittävästi riskiä liitännäissairauksien kehittymiseen ja parantavan potilaiden elinajanodotetta. Sydän- ja verisuonisairauksien riskiin voidaan vaikuttaa elintavoilla ja puuttumalla riskitekijöihin, kuten esimerkiksi koholla olevaan verenpaineeseen, ylipainoon ja veren rasva-arvoihin.
Diabeteksen hoitoa Suomessa ovat ohjeistaneet Diabetesliiton koordinoima Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO 2000–2010) ja siihen liittyvät kehittämishankkeet, Käypä hoito -suositukset vuodesta 2007 lähtien (3) ja kansainväliset ADA:n ja EASD:n konsensussuositukset (4). Hoitokäytäntöihin ovat vaikuttaneet merkittävästi myös Kelan korvauskäytännöt.

Kansallinen diabetesrekisteri tarjoaa kaksi kertaa vuodessa raportit hyvinvointialue- ja kuntakohtaisesti vertaisarvioinnin tueksi. Diabetesrekisteri on yksi THL:n ylläpitämistä lakisääteisistä laaturekistereistä (5).

Kiinnostus heräsi jo DEHKOn aikana

Tutkin väitöskirjassani diabeteksen hoitoa palvelujärjestelmän toimivuuden näkökulmasta. Tutkimuskohteina olivat diabeteksen, esidiabeteksen ja niihin liittyvien liitännäissairauksien esiintyvyys ja ilmaantuvuus, hoitotasapainot alueellisesti, lääkkeiden käyttö ja hoidon kustannukset.

Tavoitteenani oli laatia tutkimustietoon perustuva arvio Varsinais-Suomen tyypin 2 diabetesta ja esidiabetesta sairastavien potilaiden hoidon tilanteesta käytettäväksi vertaisarvioinneissa ja tiedolla johtamisessa hyvinvointialueen palveluiden kehittämisessä.

Kiinnostukseni diabeteksen hoidon kehittämiseen syntyi DEHKOn aikana. Perustimme vuonna 1998 Paimion-Sauvon terveyskeskukseen hoitomuotokohtaisiin asiakasryhmiin perustuvan diabetesrekisterin.

Vuodesta 2012 alkaen kehitimme Paimiossa yhteistyössä TietoKaira Oy:n kanssa helppokäyttöistä raportointiohjelmaa DiabetesMittaria, joka näytti monipuolisesti diabetespotilaiden hoidon toteutuman ja myös kustannukset. Tiedot ladattiin ohjelmaan automatisoidusti suoraan tietokannasta ilman erilliskirjauksia. Ohjelma auttoi diabeteksen hoidon laadun kehittämisessä ja edisti tiedolla johtamista. Se oli myös tärkeä työkalu väitöskirjatyössäni, joka alkoi jäätyäni eläkkeelle johtavan lääkärin virasta (6).

Potilaskohortit useista eri rekistereistä

Väitöskirjani ensimmäinen ja toinen osatyö perustuivat Paimion ja Sauvon terveyskeskuksen paikalliseen diabetesrekisteriin (7,8). Diabetesta sairastavat poimittiin hoitomuotokohtaisista asiakasryhmistä. Esidiabetesta sairastavat ja vertailuryhmä tunnistettiin glukoositutkimusten perusteella. Aineistoni sisälsi 4 900 henkilön potilasrekisteritietoja vuosilta 2006 – 2019. Ne poimittiin terveyskeskuksen ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tietoaltaasta.

Näissä kahdessa osatyössä tarkastelin muita osatöitä laajemmin perusterveydenhuollon toimintaa, kuten esimerkiksi potilaskäyntejä, hoitotarvikkeiden käyttöä, perusterveydenhuollon kustannuksia, verenpaine- ja BMI-tasoja, jalkojen riskiluokkia ja silmänpohjakuvausten tuloksia.

Kolmessa muussa osatyössäni tutkimuskohortti muodostettiin koko Varsinais-Suomen alueelta henkilöistä, joilla oli tutkimuksissa havaittu normaalit viitearvot ylittäviä arvoja paastoglukoosissa, kahden tunnin glukoosirasituskokeessa ja HbA1c:ssä. Diabetesta sairastavien kohorttia täydennettiin Kelan diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeuksien perusteella (9, 10).

Tyypin 2 diabetesta ja esidiabetesta sairastavia oli tutkimusaineistossani yhteensä noin 120 000. Heille poimittiin kaikkien Varsinais-Suomen terveyskeskusten laboratoriotietoja ja VSSHP:n potilasrekisteritietoja sekä Kelan tiedot diabeteslääkkeiden ja sydän- ja verisuonitautilääkkeiden ostoista, Kelan maksamista korvauksista ja niihin liittyvistä erityiskorvausoikeuksista.

Tyypin 2 diabetesta sairastavien ryhmään kuuluivat henkilöt, joilla diagnoosi oli E11-alkuinen tai laboratoriotulosten perusteella diabetesdiagnoosin kriteerit täyttyivät (fP-Gluk kahdesti ≥7,0mmol/l, sokerirasituskokeen kahden tunnin arvo >11mmol/l tai HbA1c ≥48mmol/mol), tai joilla oli diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeus, mutta ei löytynyt diagnoositietoa ja muu diabetestyyppi oli diagnoosi-, laboratorio- tai lääkitystietojen perusteella poissuljettu.

Esidiabetesryhmään kuuluvilla oli viitearvot ylittäviä glukoosiarvoja, mutta ne eivät missään vaiheessa ylittäneet diabetesdiagnoosin raja-arvoja.

Lääkehoito pienensi lisäsairausriskiä

Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys kaksinkertaistui seuranta-aikana. Vuonna 2019 tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys Varsinais-Suomessa oli 8,8 % (vaihteluväli 7,7 % – 15 %) ja esidiabeteksen 9,1 % (vaihteluväli 7,5 % – 16,1 %). Erot terveyskeskusten välillä olivat tilastollisesti merkitseviä.

Esiintyvyys oli pienintä Turussa ja sen ympäristökunnissa ja suurinta maakunnan reuna-alueilla (9).
Diabeteksen liitännäissairauksien esiintyvyyttä tutkittiin pitkäaikaisseurannassa vuosina 2006 – 2019 (8) ja poikkileikkaustutkimuksessa vuonna 2019.

Vuonna 2019 tyypin 2 diabetesta sairastavista melkein puolella oli ainakin yksi liitännäissairaus. Esidiabetesryhmässä noin kolmanneksella oli ainakin yksi liitännäissairaus (taulukko 1). Sekä diabetesta että esidiabetesta sairastavilla miehillä yleisin liitännäissairaus oli iskeeminen sydänsairaus. Diabetesta sairastavilla naisilla yleisin oli munuaisten vajaatoiminta.

Pitkään kestäneen hyperglykemian todettiin tutkimuksessa lisäävän riskiä sairastua kaikkiin tutkittuihin liitännäissairausryhmiin. Lipidilääkkeiden, GLP-1-analogien ja SGLT2:n estäjien käyttö pienensi riskiä sairastua mihin tahansa tutkituista liitännäissairauksista.

Seuranta paljasti merkittäviä eroja

Tutkimme tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoissa tapahtuneita muutoksia Paimion-Sauvon aineistossa aikavälillä 2006–2018 (7). Tyypin 2 diabeteksen HbA1c:n hoitotasapaino parani, mutta LDL:n hoitotasapaino heikkeni hieman: LDL:n hoitotasapaino oli esidiabetesta sairastavilla korkean riskin potilailla huonompi kuin diabetesta sairastavilla (mediaani 2.3 vs 2.0 mmol/l) (8).

Poikkileikkaustutkimuksessa vuonna 2019 tutkimme tyypin 2 diabetesta ja esidiabetesta sairastavien hoitoa Varsinais-Suomessa terveyskeskuskohtaisesti (9).

HbA1c, LDL ja eGFR oli tutkittu kattavasti tyypin 2 diabetesta ja kohtalaisen hyvin myös esidiabetesta sairastavilta potilailla. Albuminurian seulonta toteutui vain kahdella kolmasosalla diabetesta sairastavista. HbA1c:n hoitotasapaino oli hyvä kaikissa terveyskeskuksissa. LDL:n silloisen tavoitetason (LDL < 1,8 mmol/l) saavutti vain kolmasosa jopa korkean riskin diabetespotilaista ja esidiabetespotilaista tätäkin harvempi. Erot terveyskeskusten välillä olivat tilastollisesti merkitseviä.

Metformiini säilytti asemansa

Tyypin 2 diabetesta sairastavat, joilla oli sydän- ja verisuonisairauksia, käyttivät kolesterolia alentavia lääkkeitä useammin kuin samalle riskitasolle kuuluvat esidiabetesta sairastavat. Miehet käyttivät kolesterolia alentavia lääkkeitä useammin kuin naiset molemmissa ryhmissä (9,10).

Tutkimme myös hyperglykemian hoidon toteutumista ja tehostamista Varsinais-Suomessa vuosina 2006 – 2019 (10). Metformiini säilytti asemansa yleisimpänä ensimmäisenä lääkevalmisteena koko seuranta-ajan (n. 90 %). Toisena lääkkeenä aloitettiin vuodesta 2010 lähtien DPP-4:n estäjä -ryhmän lääke, mutta vuonna 2019 yleisin lääke metformiinin jälkeen oli SGLT2:n estäjä (kuva 1). GLP-1-analogeja aloitettiin vasta kolmantena tai neljäntenä lääkkeenä.

Hyperglykemian lääkehoitoa tehostettaessa 84 % tyypin 2 diabetesta sairastavista oli tavoitteessa yhden lääkkeen jälkeen ja 72 % kahden lääkkeen jälkeen. Vain 20 %:lla oli käytössä enemmän kuin kaksi lääkettä. Tavoitetason saavuttaminen oli sitä vaikeampaa, mitä useampi lääke tarvittiin, mutta jokaisen lääkelisäyksen jälkeen HbA1c:n tasot paranivat ja huonoon tasapainoon jäi vähemmän potilaita verrattuna tilanteeseen ennen lääkkeen lisäystä.

Valtimotaudeilla merkittävä kustannusvaikutus

Paimion-Sauvon alueen aineistossa olivat mukana sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kustannukset (8). Varsinais-Suomen aineistossa oli käytettävissä vain erikoissairaanhoidon ja lääkehoidon kustannukset (6,10).

Yli puolet tyypin 2 diabetesta sairastavien perusterveydenhuollon hoidon kustannuksista vuonna 2018 aiheutui terveyskeskussairaalan kustannuksista, vaikka palveluja käyttäneiden osuus oli vain 9 %. Hoitotarvikkeiden osuus tyypin 2 diabetesta sairastavilla oli pieni, mutta tyypin 1 diabetesta sairastavilla hoitotarvikkeiden osuus oli 68 % kaikista perusterveydenhuollon kustannuksista (7).

Totesimme sekä Paimion-Sauvon että koko Varsinais-Suomen aineistoissa, että valtimotautien sairastaminen lisäsi potilaskohtaisia kustannuksia yli kaksinkertaiseksi sekä esidiabetesta että tyypin 2 diabetesta sairastavilla (kuva 2).

Tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon kustannukset lääkeryhmässä A10B (muut kuin insuliini) nousivat seuranta-aikana yli nelinkertaisiksi (2,8 miljoonasta eurosta 11,9 miljoonaan euroon). Samana aikana diabetesta sairastavien määrä kaksinkertaistui (10).

Paremmalle elintapaohjaukselle on tarve

Tutkimuksestani saatiin tietoa terveydenhuollon ammattilaisten avuksi vertaisarviointiin. Potilaiden hoidon tasa-arvoa voidaan edistää tiedolla johtamisen keinoin ja levittämällä parhaita hoitokäytäntöjä hyvinvointialueella.

Esidiabetesta sairastavien suuri määrä ja tutkimuksessa todettu diabetesta sairastavia huonompi hoidon intensiteetti korostavat paremman elintapaohjauksen tarvetta. Kohdentamalla resursseja huonossa hoitotasapainossa olevien ja korkean riskin potilaiden hoitoon voidaan saavuttaa kustannussäästöjä pitkällä tähtäimellä.

Kirjallisuus

1. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, ym. (2001) Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344:1343–1350
2. Kurkela O, Raitanen J, Tuovinen M, ym. Lisäsairaudet voivat moninkertaistaa tyypin 2 diabetespotilaan terveydenhuollon kustannukset. Suomen Lääkärilehti 2022;77:45–6 e32697
3. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu 29.3.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
4. Davies M, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; dci220034.
5. THL. Kansallisten laaturekisterien raportit, Diabetesrekisterin raportti, Raportti päivitetty 15.11.2024 (viitattu 4.12.2024). Saatavilla internetissä: https://repo.thl.fi/sites/laaturekisterit/diabetesrekisteri/
6. Laine MA. Tyypin 2 diabetes ja esidiabetes Varsinais-Suomen alueella – esiintyvyys, hoidon toteutuminen, liitännäissairauksien ilmaantuminen ja hoitokustannukset. Turun yliopisto 2024. Turun yliopiston julkaisuja. Sarja D, osa 1784 Medica – Odontologica . Väitöskirja. https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-29-9657-5
7. Laine MA, Järveläinen H, Vielma M, ym. Diabetespotilaan hoidon toteutuminen ja kustannukset- esimerkkinä Paimion-Sauvon kansanterveyskuntayhtymä, Suomen Lääkärilehti 2020;75:818-26
8. Laine MA, Järveläinen H, Vielma M, ym. Esidiabetes lisää valtimotautien riskiä – entä hoidon kustannuksia? Suomen Lääkärilehti 2021;76:1410–5.
9. Laine MA, Järveläinen H, Vielma M, ym. Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen hoito Varsinais-Suomessa – ollaanko tavoitteissa? Yleislääkäri 5/2022; 37:13-19
10. Laine MA, Järveläinen H, Vielma M, ym. Tyypin 2 diabeteksen hyperglykemian lääkehoidon tehostaminen Varsinais-Suomen alueella 2006-2019. Yleislääkäri 5/2024; 39:19-25