Uutta Diabetesrekisterissä: Kroonisen munuaistaudin yleisyys ja vaikutus potilaiden ennusteeseen

• 14.2.2025

Saara Metso

Diabetesrekisteri tarjoaa ensimmäistä kertaa koko Suomen kattavan ja ajantasaisen tiedon kroonisen munuaistaudin yleisyydestä. Rekisterin tietojen perusteella on mahdollista arvioida, miten potilaiden ennustetta parantavat hoidot toteutuvat.

Jaa

Jaa palvelussa "Facebook" Jaa palvelussa "X" Jaa palvelussa "LinkedIn"

Diabeteksen munuaistauti (DKD) on yleisin kroonisen munuaistaudin (CKD) syy. Hoidolla pyritään hidastamaan munuaisten suodatusnopeuden laskuvauhtia, vähentämään albuminurian määrää sekä estämään sydän- ja verisuonitapahtumia ja kuolemia (1).

Suomessa on noin 45 000 tyypin 1 ja noin 410 000 tyypin 2 diabetesta sairastavaa, ja heidän joukostaan on tärkeää tunnistaa korkean riskin potilaat ennustetta parantavan hoidon kohdentamiseksi (2).

Kroonisen munuaistaudin toteaminen

Munuaistaudin seulonta tulisi aloittaa tyypin 2 diabetesta sairastavilla heti diagnoosin jälkeen ja tyypin 1 diabetesta sairastavilla viisi vuotta diagnoosin jälkeen. Seulontaan kuuluu vuosittain tehtävä laskennallisen munuaissuodoksen (eGFR, glomerular filtration rate) ja virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhteen (U-AlbKre) perusteella arvioitu munuaistaudin etenemisen riskiluokan arviointi (3).

Albuminurian vaikeutuminen ja eGFR:n lasku ennustavat munuaistaudin etenemistä sekä kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuutta tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla (1,3). Kroonista munuaistautia tulee epäillä, jos eGFR on alle 60 ml/min/1,73 m² tai U-AlbKre yli 3 mg/mmol vähintään kahdessa yli kolmen kuukauden välein toistetussa testissä (1, 3). Krooninen munuaistauti jaotellaan viiteen vaiheeseen eGFR:n perusteella (taulukko 1).

Laskennallinen munuaissuodos arvioidaan kreatiniinipitoisuuden, sukupuolen ja iän huomioivan CKD-EPI-laskentakaavan avulla (3). Munuaisten toiminnan lisäksi eGFR-arvoon vaikuttavat lihasmassa ja ravitsemus, kuten vegaaniruokavalio ja runsasproteiininen ruoka. eGFR voi laskea pelkästään korkean iän vuoksi, ja ei yksittäisenä löydöksenä ole merkki munuaistaudista (1).

Valkuaisvirtsaisuuden seulontaan käytetään U-AlbKre määritystä aamuvirtsanäytteestä (1,3). Tarvittaessa voidaan käyttää ajoittamatonta näytettä, mutta sen positiivinen löydös kontrolloidaan aina aamuvirtsanäytteellä (1). Ohimenevän valkuaisvirtsaisuuden syynä voi olla kuume, virtsatieinfektio, sydämen vajaatoiminta, hematuria, fyysinen rasitus ja ortostaattinen proteinuria. Jatkuvan valkuaisvirtsaisuuden yleisimpiä syitä ovat DKD, verenpainetautiin ja ateroskleroosiin liittyvä nefroskleroosi ja glomerulonefriitit (1,3).

Taudin etenemistä voidaan hidastaa

Kun munuaistauti on todettu, seurataan munuaisten toimintaa ja vastetta hoidolle määrittämällä eGFR ja U-AlbKre tarpeen mukaan, mutta vähintään kerran vuodessa (1,3).

Munuaistaudin etenemistä sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskiä voidaan hidastaa suolan ja tyydyttyneiden rasvojen käytön vähentämisellä sekä kuidun saannin lisäämisellä, tupakoinnin lopettamisella, säännöllisellä liikunnalla (> 150 minuuttia viikossa) ja painonhallinnalla (1,3).

Munuaistaudin etenemisen hidastamiseksi suositellaan HbA1c-tavoitetta alle 53 mmol/mol, mutta yksilölliset tavoitteet voivat vaihdella potilaan iän, sairaushistorian ja muiden tekijöiden mukaan (3). Lisäksi pyritään verenpainetavoitteeseen alle 120-130/80 mmHg. ACE-estäjät tai angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB) ovat ensisijaisia lääkkeitä (3).

LDL-kolesterolin tavoitetasoa alle 2,6 mmol/l suositellaan kaikille diabetesta sairastaville ja alle 1,4 mmol/l heille, joilla on erityisen suuri kardiovaskulaaritapahtumien riski joko aiepaan sydänsairauteen tai munuaistaudin etenemisen riskiryhmään kuulumisen vuoksi (3,4).

SGLT2-estäjät, GLP1-reseptoriagonisti semaglutidi ja selektiivinen mineralokortikoidireseptorin estäjä finerenoni ovat osoittautuneet hyödyllisiksi munuaistaudin etenemisen ja sydäntapahtumien ehkäisyssä tyypin 2 diabetesta sairastavilla suuren riskin potilailla (1, 3, 5-6).

Albuminuriaa esiintyy 18 %:lla potilaista jo tyypin 2 diabetes todettaessa (3). Noin kolmasosalla lievä valkuaisvirtsaisuus korjaantuu hoidolla, kolmasosalla säilyy ja kolmasosalla etenee selvästi lisääntyneeksi valkuaisvirtsaisuudeksi (7). Kumulatiivinen loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus on 20 vuoden seurannassa tyypin 1 diabetesta sairastavilla 2 % ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla 0,74 %.

Koska tyypin 2 diabetesta sairastavista valtaosa on iäkkäitä, on 20 vuoden kuolleisuus 64 % eli valtaosa potilaista ehtii kuolla muista syistä ennen dialyysihoitoon joutumista (3). Tyypin 1 diabetesta sairastavilla on noin kaksinkertainen riski kuolla diabetesta sairastamattomiin suomalaisiin verrattuna, ja ylikuolleisuus on korkeimmillaan 30–49 vuoden iässä. Suuren tai erittäin suuren munuaistaudin etenemisen riskiluokkaan kuuluminen nostaa kuoleman riskin 3,6-kertaiseksi (8).

Krooninen munuaistauti Diabetesrekisterissä

THL:n Diabetesrekisterissä seurataan kaikkia Suomessa asuvia 1.1.2018 elossa olleita diabetesta sairastavia (2). Uudet diabetesdiagnoosin saaneet potilaat poimitaan potilastiedon arkistosta diagnoosien perusteella kuuden kuukauden välein. Diabetestyypin määrittäminen perustuu kahteen viimeisimpään peräkkäiseen diabetesdiagnoosiin tai viimeiseen diagnoosiin, jos diagnoosimerkintöjä on vain yksi: tyypin 1 diabetes E10, tyypin 2 diabetes E11 ja muut diabetestyypit E12–E14.

Tulosindikaattoreina raportoidaan erikseen tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavien lukumäärä, esiintyvyys, ilmaantuvuus, kuolleisuus, HbA1c ja LDL-kolesteroli sekä munuaissairauden etenemisen riskiluokka. Indikaattorit esitetään koko Suomessa sekä hyvinvointialueiden välisinä tai potilaiden kotikuntien välisinä vertailuina.

Potilaille poimitaan laboratoriokoetulokset potilastiedon arkistosta koko Suomesta, ne kattavat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä yksityisessä että julkisessa terveydenhuollossa. Laboratoriokokeista huomioidaan viimeisin edellisen 24 kuukauden aikana mitattu arvo. Kustakin laboratoriokokeesta ilmoitetaan mittauskattavuus ja hoitotulokset.

Diabetesrekisterissä käytetty munuaistaudin riskiluokkien määrittely on esitetty taulukossa 2. Potilas kuuluu viimeisimmän 24 kuukauden aikana mitatun U-AlbKre- ja eGFR-arvon perusteella suuren tai erityisen suuren riskin ryhmään munuaistaudin etenemisen ja sydän- ja verisuonisairastavuuden suhteen, jos (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2) tai (U-AlbKre > 30 mg/mmol) tai (U-AlbKre 3–30 mg/mmol ja eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2).

Vaikka potilaan hoidossa käytetään munuaistaudin diagnostiikan perustana kahta yli kolmen kuukauden välein toistettua mittausta, rekisteriaineistossa raportit perustuvat kunkin potilaan viimeisimpiin arvoihin. Vastaavaa toimintatapaa käytetään myös muiden maiden kansallisissa rekistereissä.

Mittauskattavuusraporteissa ilmoitetaan niiden potilaiden lukumäärä ja osuus, joilta on edellisen 24 kuukauden aikana määritetty U-AlbKre ja eGFR (Kuva 1A). Tyypin 1 diabetesta sairastavilla 18-74-vuotiailla potilailla U-AlbKre:n mittauskattavuus on koko Suomessa 82 % ja eGFR:n 92 %. Suuressa tai erityisen suuressa munuaistaudin etenemisen riskissä on 7 % (n = 2 338) potilaista. Hyvinvointialueiden välillä on tilastollisesti merkitseviä eroja.

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla 18-74-vuotiailla U-AlbKre:n mittauskattavuus on 59 % ja eGFR:n 89 %. Jos hyvinvointialueen mittauskattavuus jää alle 60 %:n, ei munuaistaudin riskiluokkien tuloksia esitetä valikoitumisharhan vuoksi.

Niillä 13 hyvinvointialueella, joilla U-AlbKre- ja eGFR-mittauskattavuus on yli 60 %, suuren ja erityisen suuren riskin potilaiden osuus 18-74-vuotiaista tyypin 2 diabetesta sairastavista on 6,1-7,8 %. Esimerkiksi Varsinais-Suomessa, jossa asuu 9 % suomalaisista tyypin 2 diabetesta sairastavista, 18-74-vuotiaiden munuaistaudin riskiluokan mittauskattavuus on 64 % (n = 13 999), ja suuressa tai erityisen suuressa munuaistaudin riskissä on 7 %, kohtalaisessa 14 % ja pienessä 80 % potilaista.

Aiemman sydänsairauden tai suuren tai erityisen suuren munuaistaudin riskiluokan perusteella erityisen suuren riskin luokkaan kuuluu 25 % (n = 65 528) 18-74-vuotiaista tyypin 2 ja 18 % (n = 6 562) 18-74-vuotiaista tyypin 1 diabetesta sairastavista. Tässä potilasryhmässä on hoitovajetta LDL-kolesterolin hoidossa, koska 62 %:lla tyypin 1 ja 67 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista LDL-kolesteroli on yli 1,4 mmol/l. Muita riskitekijöitä ei erityisen korkean riskin potilailla ole toistaiseksi ole pystytty raportoimaan.

Varhainen tunnistaminen ja seulonta olennaisia

Kroonisen munuaistaudin varhainen tunnistaminen on erityisen tärkeää, koska tauti on varhaisvaiheessa usein oireeton. Varhaisella tunnistamisella sekä elintapoihin ja lääkitykseen kohdistuvilla toimilla voidaan merkittävästi hidastaa taudin etenemistä ja parantaa potilaan elämänlaatua.

Diabetesrekisterin mukaan albuminurian mittauskattavuus on noussut merkittävästi viime vuosina. Tämän taustalla ovat aktiiviset kehittämistoimet seurantakattavuuden parantamiseksi ja Diabetesrekisterin tietotuotannon virheiden havaitseminen ja korjaaminen (koska U-AlbKre-tulos ilmoitetaan eri laboratorioissa vaihtelevin tavoin, sanallisessa muodossa kirjatut negatiiviset tulokset jäivät aiemmin huomioimatta mittauskattavuudessa ja tuloksissa).

Munuaissairauden seulontakattavuutta parantaa, kun vastaanotoilla ja laboratoriossa kiinnitetään huomiota puuttuviin näytteisiin ja muistutetaan niiden toimittamisen tärkeydestä, sallitaan ajoittamaton virtsanäyte seulontakokeena sekä helpotetaan näytepurkkien saatavuutta vastaanotoilta, apteekeista tai automaateista ja näytteiden palauttamista pikanäytteenoton yhteydessä tai automaatteihin.

Koska tyypin 2 diabetesta sairastavien HbA1c:n ja eGFR:n mittauskattavuudet ovat erinomaiset (88 % ja 89 %), ja vain U-AlbKre-mittauskattavuus on matala (59 %), ja aktiivisilla kehittämistoimilla on jo joillakin hyvinvointialueilla saatu seulontakattavuutta nousemaan, on syytä olettaa, että tietoisuuden lisääntyminen ja uudet hoitomahdollisuudet nostavat valkuaisvirtaisuuden mittauskattavuutta koko Suomessa lähivuosina.

Aiemmat arviot kroonisen munuaistaudin yleisyydestä suomalaisilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla perustuivat muun muassa STONE HF -poikkileikkaustutkimukseen, jossa 1 196 tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan keski-ikä oli 70 vuotta ja 42 %:lla potilaista oli albuminuria tai eGFR <60 ml/min/1,73 m2. Albuminuriamääritys puuttui 24 %:lta potilaista (9).

Riskiryhmien koko ja hoitotulokset tärkeää raportoida

Diabetesrekisterin mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavista 18-74-vuotiaista suuren ja erittäin suuren munuaistaudin etenemisen riskissä on 7 % heistä, joiden riski on kyetty arvioimaan. Kohtalaisen riskin potilaita on 14 %, ja 67 % heistä kuuluu tähän ryhmään lievästi koholla olevan U-AlbKre-arvon vuoksi ja loput eGFR-tason 45-59 ml/min/1,73 m2 vuoksi.

Koska lievästi lisääntynyt albuminuria saattaa korjaantua kokonaisvaltaisella hoidolla ja ennustetta parantavat lääkehoidot tehoavat parhaiten suuren ja erittäin suuren riskin potilailla, on keskeistä raportoida tämän ryhmän kokoa ja hoitotuloksia.

Laajan englantilaisen CKD-tutkimuksen mukaan tosielämässä hoidetut CKD-potilaat ovat iäkkäämpiä, heidän valkuaisvirtsaisuutensa on yleisimmin mittaamatta tai matalampi, eGFR-taso korkeampi ja ACE-estäjien käyttö harvinaisempaa kuin SGLT2-estäjien päätetapahtumatutkimuksissa mukana olleilla potilailla. Tosielämän tutkimusaineistossa 33 % CKD-potilaista sairasti tyypin 2 diabetesta, ja heistä vain 4,7 % olisi soveltunut DAPA-CKD-tutkimukseen ja 2,8 % EMPA-CKD-tutkimukseen (10).

Suomessa oli vuoden 2022 lopussa 5 200 potilasta loppuvaiheen munuaistaudin aktiivihoidossa, ja vuosittain rekisteröidään noin 460 uutta potilasta (https://www.thl.fi/kansallisten-laaturekisterien-raportit/munuaistautirekisteri/(avautuu uuteen ikkunaan, siirryt toiseen palveluun)).

Jatkossa Diabetesrekisterissä olisi tärkeää arvioida ennustetta parantavien hoitojen toteutumista niissä potilasryhmissä, joissa valtimotaudin ja munuaistaudin etenemisen riski on suuri tai erittäin suuri. Huomio tulisi kohdistaa sokeritasapainoon, verenpainetasoon, LDL-kolesterolitasoon, ennustetta parantavien lääkkeiden käyttöön sekä tupakointiin.

Kirjallisuus

1. Levin A, Ahmed S, Carrera J, ym. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024: 105; 684–701.
2. Diabetesrekisterin tulosraportti. https://repo.thl.fi/sites/laaturekisterit/diabetesrekisteri/index.html (viitattu 16.11.2024).
3. Diabeteksen munuaistauti: Käypä hoito -suositus, 2024 (viitattu 16.11.2024). www.käypähoito.fi.
4. Dyslipidemiat: Käypä hoito -suositus 2022 (viitattu 16.11.2024). www.käypähoito.fi.
5. Perkovic V, Tuttle K, Rossing P, ym. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2024: 391: doi: 10.1056/NEJMoa2403347.
6. Bakris G, Agarwal R, Anker S, ym. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2020: 383:2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa20258.
7. Gaede P, Tarnow L, Vedel P, ym. Remission to normoalbuminuria during multifactorial treatment preserves kidney function in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Nephrol Dial transplan 2004: 11:2784-8. doi: 10.1093/ndt/gfh470.
8. Putula E, Kauppala T, Vanhamäki S, ym. All-cause mortality and factors associated with it in Finnish patients with type 1 diabets. Journal of Diabetes and its Complications 2024:38: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2024.108881.
9. Metsärinne K, Pietilä M, Kantola I, ym. The majority of type 2 diabetic patients in Finnish primary care are at very high risk of cardiovascular events: A cross-sectional chart review study (STONE HF). Prim Care Diabetes 2022: 16:135-141.
10. Forbes A, Hinton W, Feher M, ym. #58 SGLT2 inhibitor kidney outcome trials: under-representation of the majority of people with chronic kidney disease in real-world clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2024: 39: https://doi.org/10.1093/ndt/gfae069.054.