Tyypin 2 diabetes on vaikea perussairaus lapsilla ja nuorilla

• 17.4.2025

Antti Saari

Tyypin 2 diabeteksen (T2D) ilmaantuvuus lapsilla ja nuorilla on lisääntynyt viime vuosikymmeninä Suomessakin. T2D on tunnistettava varhain, koska se voi johtaa nopeasti liitännäissairauksien kehittymiseen. Tehokas hoito on aloitettava viipymättä ja hoidon jatkuvuus on turvattava.

Jaa

Jaa palvelussa "Facebook" Jaa palvelussa "X" Jaa palvelussa "LinkedIn"

Tyypin 2 diabetes on yleistynyt lapsilla ja nuorilla maailmanlaajuisesti, ja sairauden ilmaantuvuus on suurinta Pohjois-Amerikassa, Aasiassa ja Lähi-idässä (1). T2D:n yleistyminen on korreloinut vahvasti lasten liikalihavuuden lisääntymiseen, mikä on puolestaan seurausta yhteiskunnassa ja elintavoissa tapahtuneista muutoksista viimeksi kuluneiden 50 vuoden aikana.

Suomalaisilla lapsilla ja nuorilla tyypin 2 diabetes on edelleen harvinainen, vaikka tarkkaa tietoa sen ilmaantuvuudesta ei olekaan. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa alle 18-vuotiaana diagnosoitujen uusien T2D-potilaiden määrä on kuitenkin jatkuvasti lisääntynyt viimeisen 20 vuoden aikana, mikä kertoo sairauden huomattavasta yleistymisestä Pohjois-Savossa (kuva 1).

Lasten ja nuorten T2D:lla on runsaasti yhteneväisyyksiä aikuisten T2D:een (2). Yleensä sairaus johtuu lihavuuden aiheuttamista aineenvaihduntamuutoksista. Niitä seuraa kudosten insuliinivasteen heikkeneminen (insuliiniresistenssi) ja insuliinintuotannon riittämättömyys.

Häiriintyneeseen sokeriaineenvaihduntaan liittyy haiman insuliini-, glukagoni- ja somatostatiinihormonien sekä suolistopeptidien säätelyn ja erityksen poikkeavuus sekä muutokset rasvakudoksen, maksan ja lihasten välisessä aineenvaihdunnassa (2).

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla onkin usein poikkeavat veren rasva-arvot, koholla oleva verenpaine, rasvoittunut maksa tai näiden yhdistelmä eli metabolinen oireyhtymä. Lihavuus ei kuitenkaan aina johda sokeritasapainon ongelmiin: T2D:n tautimekanismit ja tekijät, jotka johtavat erityisesti nuorella iällä lihavuuden aiheuttamaan sokeriaineenvaihdunnan häiriintymiseen tunnetaan vielä puutteellisesti.

Taustalla usein perinnöllinen alttius

T2D:een liittyy lapsilla ja nuorilla vahva perinnöllinen alttius, usein ainakin toisella vanhemmista on T2D. Sairastuminen ei kuitenkaan johdu yksittäisestä geenivirheestä, vaan taustalla on monen eri geenin aiheuttama alttius yhdistettynä riskitekijöiden kasautumiseen.

Se mikä on perintötekijöiden merkitys sairastumisriskiin, ja mikä vanhempien tai lasten elinympäristön aiheuttamien muutosten vaikutus geenien ilmentymiseen ilman muutoksia varsinaisessa geenissä (epigenettiset tekijät), on vielä selvittämättä. Äidin raskaudenaikaisen diabeteksen tai sikiöajan kasvuhäiriön (SGA tai LGA) tiedetään lisäävän lapsen T2D:n riskiä, mikä selittyy ainakin osin epigeneettisillä tekijöillä (3).

Runsas fyysinen aktiivisuus ja hyvä lihasvoima suojaavat T2D:lta, kun taas aktiivisuuden puute on yksi merkittävä sokeriaineenvaihdunnan häiriöille altistava riskitekijä (4). Riittämätön lihasten käyttö ja lihasmassan vähyys hankaloittavat insuliiniresistenssiä ja heikentävät sokerin käyttöä lihaksistossa. Liikkumattomuus altistaa myös muille metabolisen oireyhtymän osatekijöille, mikä lisää välillisesti T2D:n riskiä.

Ruokavaliolla voi ehkäistä T2D:ta tai lisätä sairastumisriskiä. Kansallisen ravitsemussuosituksen mukaisen ruokavalion, johon sisältyy kasviksia, marjoja ja hedelmiä, täysjyväviljaa, palkokasveja ja kestävästi pyydettyä tai kasvatettua kalaa sekä rajoitetusti punaista lihaa, lihavalmisteita sekä suolaa, tiedetään suojaavan T2D:lta (4). Sairauden riskiä taas lisäävät teolliset ultraprosessoidut ruoat, tyydyttyneitä tai trans-rasvoja sisältävä ruokavalio, ravintokuitujen vähyys ja runsas punaisen lihan syönti sekä suuria määriä sokeripitoisia juomia sisältävä ruokavalio.

T2D:een sairastuminen ajoittuu usein murrosikään. Murrosikään liittyvät hormonaaliset muutokset johtavat fysiologisestikin insuliiniresistenssiin ja sokeritason tilapäiseen nousuun. Se, ovatko murrosiän hormonaaliset muutokset suorassa syy-seuraussuhteessa T2D:een, on kuitenkin selvittämättä.
Lasten ja nuorten psykoosisairauksien hoitoon käytettävistä lääkkeistä erityisesti risperidoni ja olantsapiini altistavat lihomiselle ja lisäävät T2D:n riskiä. Tämä liittyy todennäköisesti välillisesti lääkkeiden aiheuttamaan nopeaan lihomiseen ja mahdollisesti myös lääkkeiden sokeriaineenvaihduntaan kytkeytyviin suoriin haittoihin. Tästä syystä psykoosilääkkeitä käyttävien lasten ja nuorten painoa sekä sokeritasoja tulee seurata säännöllisesti.

Salakavala sairaus pysyy piilossa

Lasten ja nuorten sairastama T2D on yleensä oireeton. Se puhkeaa salakavalasti ja havaitaan useimmiten rutiiniseulonnassa. On harvinaista, että diagnoosivaiheessa todettaisiin insuliininpuutokselle tunnusomaisia piirteitä, kuten runsasta virtsaamista ja janoa, laihtumista, väsyneisyyttä tai ketoasidoosi eli happomyrkytys.

Insuliiniresistenssin oireena esiintyy usein ihon taivetummuutta (acanthosis nigricans). Murrosikäisillä tytöillä lihavuuteen voi liittyä hypernandrogenismi, joka aiheuttaa kuukautishäiriöitä, ja lisäksi potilailla on usein metabolisen oireyhtymän osatekijöitä.

T2D:ta seulotaan kaikilta lihavilta lapsilta ja nuorilta mittaamalla plasman paastosokeri (fP-Gluk) ja glykolysoitunut hemoglobiini HbA1c (kuva 2) (4–6). Jos fP-Gluk tai HbA1c on kohonnut, tehdään kahden tunnin oraalinen sokerirasituskoe (OGTT). Ylipainoisilta riskiryhmiin kuuluvilta seulonta tehdään suoraan OGTT:llä. Seulonta kannattaa toistaa vähintään kolmen vuoden välein etenkin, jos painonhallinta ei onnistu.

T2D:n diagnoosi perustuu kahteen poikkeavaan arvoon fP-Gluk- tai HbA1c-arvossa tai glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvossa tai satunnaisessa P-Gluk-arvossa (kuva 2).

Diagnoosikriteerit täyttäviltä lapsilta ja nuorilta täytyy aina poissulkea tyypin 1 diabetes mittaamalla veren diabetesautovasta-aineet. Jos potilaalla on oireita aiheuttava hyperglykemia tai ketoasidoosi, insuliinihoito aloitetaan välittömästi ennen lopullisen diagnoosin varmistumista.

Oireettoman potilaan hoito voi alkaa polikliinisesti. Yleensä hoito kannattaa kuitenkin aloittaa lyhyellä sairaalahoitojaksolla, koska sairauden alkuvaiheessa tehdään paljon lisätutkimuksia, aloitetaan lääkehoito ja säännöllinen sokeriseuranta sekä annetaan aikaa vievää hoidonohjausta. Hyvä alkuhoito parantaa todennäköisesti potilaan sitoutumista pitkäaikaissairauden hoitoon.

Korvattavuus haastaa tavoitteet

Tyypin 2 diabeteksen hoito perustuu elintapaohjaukseen ja lääkehoitoon (4–6). Kansalliseen ravitsemussuositukseen perustuva ruokavalio-ohjaus, fyysisen aktiivisuuden lisääminen vähintään 60 minuuttiin päivässä, mahdollisten unihäiriöiden hoito ja mieliala-asioiden huomiointi ovat tärkeimmät lääkkeettömät hoitokeinot.

Elintapahoitoa toteuttaa lastentautien poliklinikan moniammatillinen työryhmä (yleensä lastenlääkäri, sairaanhoitaja, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti, psykologi) yhteistyössä potilaan kanssa perhe- tai yksilölähtöisellä motivoivan haastattelun menetelmällä.

Lääkehoidon periaatteet lasten ja nuorten T2D:ssa on esitetty taulukossa 1. Metformiinilääkitys aloitetaan aina, jos potilaalla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Jos potilaalla on ketoasidoosi, metformiini aloitetaan vasta tilan korjauduttua.

Jos hoitotasapainotavoitetta ei saavuteta pelkällä metformiinilla, lisälääkitys harkitaan osin lääkekorvattavuuskriteerien perusteella. Jos potilaan ISO-BMI on yli 30 kg/m2, aloitetaan ihon alle pistettävä liraglutidi (GLP-1-reseptoriantagonisti), joka on rajoitetusti erityiskorvattava lääkitys.

Potilaalle, jonka ISO-BMI on alle 30 kg/m2, aloitetaan natriumin- ja glukoosinkuljettajaproteiini 2:n (SGLT2) estäjä (dapagliflotsiini, empagliflotsiili). Se on metformiinin ohella erityiskorvattava lääkitys T2D:ssa. Lääkkeiden yhdistelmäkäyttö on myös mahdollista.

SGLT2:n estäjillä ja GLP-1-reseptoriagonisteilla saattaa olla merkitystä liitännäissairauksien ehkäisyssä sekä kroonisen sydämen ja munuaisten vajaatoiminnan hoidossa aivan kuten aikuisillakin potilailla, hyperglykemian asteesta riippumatta.

Lääkehoidon valintaa ohjaavat korvattavuuskriteerit eivät täysin vastaa lasten ja nuorten sairastaman T2D:n riittävän aktiiviselle hoidolle asetettuja tavoitteita. Liraglutidille ei ole mahdollista saada korvattavuutta, jos lihavuuskriteeri ei täyty. Korvattavuutta ei myöskään saa, jos lihavan potilaan hoitotasapainokriteeri ei täyty, ja vaikka potilaalle olisi kehittynyt T2D:n liitännäissairaus.
Lähes aikuisikäiselle potilaalle kannattaa harkita liraglutidin sijaan helpommin toteutettavaa semaglutidihoitoa, vaikka virallinen käyttöindikaatio T2D:ssa alle 18-vuotiaille onkin vain liraglutidille ja semaglutidihoitoon ei ole korvattavuutta.

T2D:ta sairastavien lasten ja nuorten insuliinihoitoa pyritään välttämään sen painoa nostavan vaikutuksen vuoksi, mutta oireisessa hyperglykemiassa ja ketoasidoosissa insuliini aloitetaan. Se aloitetaan lisäksi, jos muulla lääkityksellä ei saavuteta riittävää hoitovastetta. Insuliini on erityiskorvattava lääkitys T2D:ssa. Gliptiinejä, glitatsoneja, alfaglukosidaasin estäjiä tai sulfonyyliureaa ei käytetä lapsilla ja nuorilla.

Lihavuus voi vaikeuttaa hoitotavoitteisiin pääsyä

Lasten ja nuorten T2D:n hoitotavoite on saavuttaa sairauden pitkäkestoinen remissio eli normoglykemia (Hba1c < 48 mmol/mol) (taulukko 2). Se hidastaa tai jopa ehkäisee mikro- ja makrovaskulaarikomplikaatioita sekä neuropatian kehittymistä (mikrovaskulaarikomplikaatioita ovat retino- ja nefropatia, makrovaskulaarikomplikaatioita verenpainetauti sekä sydän- ja verisuonisairaudet).

Potilaiden verensokeritasoa seurataan kotimittauksin ja tarvittaessa jatkuvalla kudossokeriseurannalla. Normoglykemian lisäksi hoidossa tavoitellaan normaalia verenpainetta ja veren LDL-pitoisuuden pudottamista < 2,6 mmol/l. Jos hoitotavoitteita ei saavuteta, aloitetaan verenpaineen ja / tai kolesterolin lääkehoito.

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla lihavuus voi olla tehokkaasta lääkityksestä huolimatta hoitoresistentti ja ajan kuluessa hankaloituva, mikä vaikeuttaa T2D:n hoitotavoitteiden saavuttamista. Lihavuusleikkaus saattaa olla tehokas keino saavuttaa pitkäkestoinen remissio potilailla, jotka lihovat muusta asianmukaisesta hoidosta huolimatta (7). Leikkaukset eivät kuitenkaan ole vielä vakiintuneet alle 18-vuotiaiden hoitokeinona Suomessa, mutta todennäköisesti yleistyvät sitä tarvitsevilla tulevaisuudessa.

Kaikilta T2D:een sairastuneilta täytyy seuloa liitännäissairauksia heti diagnoosihetkellä ja tämän jälkeen vuosittain (taulukko 2) (4–6). Lasten ja nuorten T2D:lle on ominaista hyvin aggressiivinen taudin kulku ja nopeasti kehittyvät lisäsairaudet, joita voi olla jo diagnoosihetkellä: pitkäaikaistutkimusten mukaan noin puolella potilaista on todettavissa jokin liitännäissairaus noin kymmenen vuoden kuluttua sairastumisesta (8).

Lasten ja nuorten T2D:n hoito ja seuranta kuuluvat aina sairauden hoitoon perehtyneen moniammatillisen työryhmän vastuulle erikoissairaanhoidon lastenpoliklinikalla. Seurantakäynnit ovat yleensä 3-6 kuukauden välein. Nuoret T2D-potilaat hyötyvät hoidon jatkuvuudesta, joten vastaanotot pyritään järjestämään samalle lääkärille ja sairaanhoitajalle. Hoidon jatkuvuudesta on huolehdittava erityisesti aikuispuolelle hoitoon siirryttäessä.

T2D on lapsilla ja nuorilla yleistyvä ja usein oireeton vaikea perussairaus, joka johtaa nopealla aikataululla liitännäissairauksien kehittymiseen. Hoidossa tulee pyrkiä nopeasti tautiremissioon, seurata potilaita säännöllisesti ja säilyttää hoitotasapainotavoitteet tehostamalla lääkehoitoa aktiivisesti. Nykyiset lääkekorvauskriteerit voivat kuitenkin vaikeuttaa hoitoa. Lisäksi ne eriarvoistavat potilaiden aktiivista ja hyvää hoitoa, koska ainakin toistaiseksi GLP-1-hoito ilman lääkekorvausoikeutta on hyvin kallista.

Kirjallisuus

1. Wagenknecht LE, Lawrence JM, Isom S, ym. SEARCH for Diabetes in Youth study. Trends in incidence of youth-onset type 1 and type 2 diabetes in the USA, 2002-18: results from the population-based SEARCH for Diabetes in Youth study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023;11:242-250.
2. Tapani Rönnemaa ja Leo Niskanen. Diabeteksen vaikutus aineenvaihduntaan ja elinmuutosten mekanismit. Kirjassa: Ilanne-Parikka P, toim. Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2019.
3. Dhawan S, Natarajan R. Epigenetics and type 2 diabetes risk. Curr Diab Rep. 2019;19:47.
4. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2024 (viitattu 3.2.2025). www.käypähoito.fi
5. Shah AS, Zeitler PS, Wong J ym. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2022;23:872–902.
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR ym. Children and adolescents: standards of care in diabetes – 2023. Diabetes Care 2023;46:S230–S253.
7. Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, ym. Five-Year Outcomes of Gastric Bypass in Adolescents as Compared with Adults. N Engl J Med. 2019;380:2136-2145.
8. TODAY Study Group; Bjornstad P, Drews KL, Caprio S, ym. Long-Term Complications in Youth-Onset Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385:416-426