Päivitetty diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suositus – mitä uutta?
Nina Hautala
Diabeettinen retinopatia on diabeteksen yleisin kohde-elinvaurio ja siksi sen tunnistaminen ajoissa on ensiarvoisen tärkeää. Retinopatian uusien hoitomenetelmien yleistyttyä diabeteksen aiheuttama näkövammautuminen on Suomessa merkittävästi vähentynyt.
Duodecimin päivitys diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suosituksesta julkaistiin kesäkuussa 2024 (1). Suositus sisältää tieteelliseen näyttöön perustuvia toimintamalleja retinopatian seulonnan ja hoidon toteuttamiseksi.
Diabeettinen retinopatia jaetaan sairauden vaikeusasteen mukaan taustaretinopatiaan (lievä, kohtalainen ja vaikea taustaretinopatia) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (kuva 1A). Keskeisellä verkkokalvolla olevia muutoksia kutsutaan makulopatiaksi, ja jos niihin liittyy turvotusta, puhutaan diabeettisesta makulaturvotuksesta (kuva 1B). Makulopatiaa voi ilmetä kaikissa retinopatian vaiheissa.
Retinopatia on harvinainen tyypin 1 diabeteksen diagnoosivaiheessa ja ensimmäisten sairastamisvuosien aikana. Kun sairaus on kestänyt 20 vuotta, vähintään lieviä retinopatiamuutoksia esiintyy lähes kaikilla alle 30-vuotiaana sairastuneilla (2). Proliferatiivisen retinopatian esiintyvyys 15-20 sairastamisvuoden jälkeen on tyypin 1 diabetesta sairastavilla 15-50 %, mutta 25-30 sairastamisvuoden aikana sen esiintyvyys on vähentynyt (3). Makulopatiaa ilmenee 16 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastavista 20 vuoden seurannassa (4).
Tyypin 2 diabeteksen diagnoosivaiheessa retinopatiaa havaitaan noin 20 %:lla. Määrä on vähentynyt hivenen, mikä voi kytkeytyä tyypin 2 diabeteksen diagnosoinnin varhentumiseen (5). Makulaturvotusta esiintyy tyypin 2 diabetesta sairastavilla useammin kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla, mutta proliferatiivista retinopatiaa havaitaan harvemmin (4). Tuoreen tutkimuksen mukaan lapsena tai nuorena tyypin 2 diabetekseen sairastuneilla on suurempi riski sairastua retinopatiaan kuin aikuisiällä sairastuneilla, minkä vuoksi tämän ryhmän tiiviimpi silmänpohjakuvaseuranta on suositeltavaa (6).
Miten retinopatia todetaan?
Suomessa on jo 1990-luvulta lähtien toiminut silmänpohjavalokuviin perustuva diabeettisen retinopatian valtakunnallinen seulontajärjestelmä. Silmänpohjakuvaus on tutkitusti kustannusvaikuttava ja tehokas keino havaita ensimmäiset retinopatiamuutokset silmän verkkokalvolla sekä ohjata potilas tarvittaessa silmälääkärille, mikäli kuvissa havaitaan näköä uhkaava tai pitkälle edennyt retinopatia. Käypä hoito -suositus antaa tieteelliseen näyttöön perustuvan ohjeistuksen seulontakuvausten aikataulusta retinopatian vaikeusasteen ja diabetestyypin mukaan (1).
Lapsena tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla retinopatiamuutokset ovat harvinaisia; tanskalaisessa tutkimuksessa diabeettisen retinopatian esiintyvyys 12-vuotiailla oli 0,9 % ja 15-vuotiaillakin vain 2,3 % (7). Tuoreessa Käypä hoito -suosituksessa seulontakuvausten aloitusta lapsena sairastuneilla onkin näyttöön perustuen hieman myöhennetty (taulukko 1).
Tyypin 2 diabetekseen sairastuneiden seulontakuvaukset tulisi aloittaa jo diagnoosivaiheessa (taulukko 1). Useilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla ei kuitenkaan havaita lainkaan retinopatiaa, jolloin seulontakuvaus voidaan tehdä uuden suosituksen mukaan aiemman kolmen vuoden sijaan jopa neljän vuoden välein, edellyttäen että keskeiset retinopatian riskitekijät (glukoositasapaino, verenpaine, dyslipidemia, munuaisfunktio) ovat tasapainossa. Tätä tukee myös tuore tutkimus, jossa lähes 70 %:lla seulontakuvauksiin osallistuneista yli 80-vuotiaista tyypin 2 diabetesta sairastavista ei ollut lainkaan retinopatiaa, ja hoitoa vaativa retinopatia havaittiin vain 0,4 %:lla (8).
Jos silmänpohjakuvissa havaitaan hoitoa vaativia retinopatiamuutoksia tai epäillään diabeettista makulaturvotusta, potilas tulee ohjata silmälääkärille. Makulaturvotuksen diagnostiikassa hyödynnetään yleisesti optista valokerroskuvausta (OCT), jolla diabeettinen makulaturvotus voidaan luotettavasti diagnosoida ja kuvantamisen avulla voidaan seurata myös hoidosta saatavaa vastetta. Silmälääkärin seurannassa potilaiden silmänpohjaa voidaan nykyisin tutkia myös verkkokalvon laajakulmakuvien sekä erilaisten angiografiakuvausten (OCTA-A, FAG) avulla.
Makulaturvotuksen oire voi olla päivien tai viikkojen kuluessa ilmaantuva keskeisen näön heikentyminen ja viivojen vääristyminen. Proliferatiiviseen retinopatiaan liittyvä lasiaisverenvuoto voi puolestaan aiheuttaa näkökenttään liikkuvia nokisademaisia samentumia ja näön äkillisen heikentymisen. Retinopatia on kuitenkin usein pitkään oireeton, vaikka silmänpohjassa olisi jo hoitoa vaativia muutoksia. Siksi jokaisen diabetesta sairastavan silmänpohjien säännöllinen tutkiminen on tarpeen.
Tekoäly voi auttaa potilasjoukon kasvaessa
Diabeteksen hoidosta vastaava yksikkö ohjaa potilaan Käypä hoito -suosituksen mukaiseen säännölliseen silmänpohjatutkimukseen. Silmänpohjan kuvantamisessa voidaan hyödyntää erilaisia silmänpohjakameroita, joista osa edellyttää mustuaista laajentavien tippojen käyttöä.
Kuvien ensivaiheen arvioinnin voi tehdä siihen koulutettu terveydenhuollon ammattilainen tai muu tehtävään koulutettu henkilö, joka seuloo ne kuvat, joissa ei ole lainkaan retinopatiaa tai ainoastaan lieviä muutoksia.
Kuvien toisen vaiheen tulkitsija on tavallisesti silmätautien erikoislääkäri, joka laatii arvion mahdollisesti tarvittavista jatkotutkimuksista ja hoidon tarpeellisuudesta sekä jatkoseurannan aikataulusta.
Tulevina vuosina myös tekoälyyn pohjautuvia sovelluksia voitaneen hyödyntää retinopatian seulonnan automatisoimiseksi ja tehostamiseksi, kun seulottava potilasjoukko kasvaa seulonnan resursseja nopeammin.
Varhainen havaitseminen olennaista
Diabeettisen retinopatian hoidon onnistumisen edellytys on retinopatian toteaminen riittävän varhain, jolloin muutokset eivät ole vaurioittaneet silmän verkkokalvon rakenteita pysyvästi. Lievä ja kohtalainen taustaretinopatia eivät edellytä hoitoa. Vaikean taustaretinopatian hoidon tarpeen arvioi silmälääkäri yksilöllisesti potilaan glukoositasapaino ja muut mahdolliset riskitekijät huomioiden.
Proliferatiivinen retinopatia ja keskeinen, näköä uhkaava makulaturvotus edellyttävät aina silmälääkärin arviota hoidosta. Sopiva hoitokeino määräytyy retinopatian vaikeusasteen ja löydösten sijainnin mukaan.
Proliferatiivista retinopatiaa hoidetaan verkkokalvon laaja-alaisella laserhoidolla (panretinaalinen fotokoagulaatio). Anti-VEGF-lääkkeitä voidaan käyttää proliferatiivisen retinopatian liitännäishoitona potilailla, joilla todetaan makulaturvotus, uudisverisuonten progressio tai lasiaisverenvuoto ilman traktioablaation riskiä.
Silmän lasiaiseen annosteltavat anti-VEGF-lääkkeet ovat nykyisin diabeettisen makulaturvotuksen ensilinjan hoito. Tällä hetkellä kliinisessä käytössä olevia anti-VEGF-lääkkeitä ovat aflibersepti, bevasitsumabi, brolusitsumabi, farisimabi ja ranisitsumabi, joista bevasitsumabi on Suomessa yleisimmin käytetty ensilinjan lääke. Toisen linjan hoitona voidaan käyttää intravitreaalista kortikosteroidihoitoa, mikäli sille ei ole vasta-aiheita. Jos makulassa oleva turvotus sijaitsee turvallisella etäisyydellä foveasta eli tarkan näon alueelta, voidaan makulaturvotusta hoitaa myös paikallisella laserhoidolla joko yksin tai yhdistettynä anti-VEGF-injektioihin.
Diabeteksen hyvä hoito on olennainen osa retinopatian hoitoa. Sen tavoite on hyvä glukoositasapaino, potilaan iän ja muiden elinmuutosten kannalta sopiva verenpaine sekä metabolisen oireyhtymän ehkäiseminen ja hoito. Tutkimuksissa on havaittu retinopatian ilmaantumisen lisääntyminen glykohemoglobiinin ylittäessä pidempiaikaisesti 48 mmol/mol (6,5 %), tätä tasoa käytetään myös diabeteksen diagnostiikassa raja-arvona (9).
Diabeteksen aiheuttama näkövammaisuus on vähentynyt
Entistä kattavampi seulonta ja retinopatian hoidossa yleistyneet anti-VEGF-injektiot ovat yhdessä diabeteksen kehittyneen hoidon ja uudenlaisen teknologian myötä vähentäneet merkittävästi diabeteksen aiheuttamaa näkövammaisuutta viimeisen kahden vuosikymmenen aikana (10).
Diabeettinen retinopatia oli pitkään yleisin nuorten ja työikäisten näkövammojen aiheuttaja Suomessa, mutta näkövammarekisterin vuoden 2022 tilaston mukaan se oli aiheuttajana enää noin 3 %:ssa näkövammoja.
Diabetes vaikuttaa sitä sairastavan elämään ja terveyteen laajasti ja siksi saumaton yhteistyö terveydenhuollon eri toimijoiden välillä on tärkeää potilaan hoidon ja ennusteen optimoimiseksi ja liitännäiskomplikaatioiden ehkäisemiseksi.
Seulonnat edelleen tärkeitä
Jokaisen diabetesta sairastavan silmänpohjien säännöllinen tutkiminen on tärkeää retinopatian toteamiseksi riittävän varhain. Uuden seulontasuosituksen mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavien seulontaväliä voidaan pidentää neljään vuoteen, jos retinopatiaa ei ole ja diabeteksen hoito ja riskitekijät ovat hallinnassa. Tämä tutkimusnäyttöön perustuva muutos helpottaa seulonnan toteuttamista nykyisillä resursseilla, kun diabetesta sairastavien määrä lisääntyy voimakkaasti.
Oikea-aikaisella ja tehokkaalla hoidolla voidaan useimmiten estää diabeteksesta aiheutuva pysyvä näön heikkeneminen. Anti-VEGF-lääkkeet ovat mullistaneet diabeettisen retinopatian hoidon viimeksi kuluneen kahden vuosikymmenen aikana. Diabetesta sairastavien näön ennuste on tänä päivänä valoisa. Tähän ovat vaikuttaneet suotuisasi väestön lisääntynyt tieto diabeteksesta ja sen liitännäissairauksista sekä diabeteksen hoidossa viime vuosina tapahtunut merkittävä kehitys.
Kirjoittaja
Nina Hautala
Silmätautiopin professori, ylilääkäri
Oulun yliopisto ja OYS
nina.hautala@oulu.fi
Kirjallisuus
- Diabeettinen retinopatia: Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (11.6.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi.
- Hautala N, Hannula V, Palosaari T, ym. Prevalence of diabetic retinopathy in young adults with type 1 diabetes since childhood: the Oulu cohort study of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 2014;92(8):749-52.
- Liew G, Wong VW, Ho IV. Mini Review: Changes in the of and Incidence and Progression to Proliferative and Sight-Threatening Diabetic Retinopathy Over the Last 30 Years. Ophthalmic Epidemiol 2017;24(2):73-80.
- Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35(3):556-64.
- Wong TY, Mwamburi M, Klein R, ym. Rates of progression in diabetic retinopathy during different time periods: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32(12):2307-13.
- TODAY Study Group. Development and Progression of Diabetic Retinopathy in Adolescents and Young Adults With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Study. Diabetes Care 2021;45(5):1049-55.
- Herskin C, Olsen B, Madsen M, ym. Screening for retinopathy in children with type 1 diabetes in Denmark. Pediatr Diabetes. 2020 Feb;21(1):106-111. doi: 10.1111/pedi.12936.
- Thomas K, Albutt N, Hamid A, ym. Five-year outcomes of digital diabetic eye screening in individuals aged 80 and 85 years. Eye (Lond). 2023 Dec;37(17):3661-3665. doi: 10.1038/s41433-023-02577-x.
- Purola PKM, Ojamo MUI, Gissler M, ym. Changes in Visual Impairment due to Diabetic Retinopathy During 1980-2019 Based on Nationwide Register Data. Diabetes Care 2022;45(9): 2020-2027.