Mitä diabeteslääkkeiden korvausleikkausten seurauksista tiedetään?

Vuoden 2017 alusta voimaan tulleen muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin korvausten alentamisen ylemmästä erityiskorvausluokasta (100%) alempaan erityiskorvausluokkaan (65%) vaikutuksia on tutkittu. Syynä leikkaukseen olivat hallitusohjelmaan kirjatut säästösyyt. Tutkimukset jatkuvat edelleen eri näkökulmista ja eri tahoilla.

Eduskunnan edellyttämänä KELA on tutkinut muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin omavastuuosuuden noston jälkeistä diabeetikoiden lääkkeiden käytön kehitystä, muuta sairastavuutta ja diabeetikoiden tarvetta toimeentulotukeen¹. Diabetesliitto on kerännyt diabeetikoilta palautetta leikkauksen vaikutuksista. Liitto on on lisäksi selvittänyt yhteistyössä AstraZenecan kanssa korvaustason alentamisen vaikutuksia hoitokäytäntöihin lääkäreille suunnatussa jatkokyselyssä².

SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi

Lääkekorvaukset vuonna 2017 olivat yhteensä 1,39 miljardia euroa. Summa on 25,3 miljoonaa euroa (1,8 %) pienempi kuin edellisvuonna. Diabeteslääkkeiden korvausmuutos pienensi lääkekorvausmenoja kustannuksia eniten ja merkittävästi. Korvausluokkaa vaihtaneiden diabeteslääkkeiden korvaussumma pieneni 26 miljoonaa euroa (24 %)³. 

Diabeteslääkkeistä korvausta saaneiden määrän kasvoi vuonna 2017. Uusia diabeteslääkkeiden korvausoikeuksia myönnettiin 9000. Samalla diabeteslääkkeiden kulutus väheni 1,4 prosenttia (1,8 miljoonaa määriteltyä vuorokausiannosta). Lääkettä ostanutta diabeetikkoa kohden keskimääräinen kulutus väheni 4 prosenttia.

Diabeetikoiden saamien lisäkorvausten eli vuosittaisen lääkkeiden omavastuuosuuden jälkeinen korvausten summa kasvoi. Vuonna 2017 tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvauksista maksettujen lisäkorvausten määrä nousi 8 prosenttiin. Vuosina 2014–2016 lisäkorvausten osuus oli noin 1 prosentti.

Vuoden 2017 aikana 53 prosenttia diabeetikoista käytti vain yhtä ja 47 prosenttia vähintään kahta diabeteslääkettä. Metformiini, gliptiinit ja insuliini kattoivat käytöstä 88 prosenttia.  Lukuina tarkasteltuna tyypin 2 diabeteslääkkeiden käytön kehitys edellisvuodesta oli erilaista eri lääkeryhmissä ⁴:

Käytetyimpiä diabeteslääkkeitä vuonna 2017 olivat metformiini, insuliinit, gliptiinit ja GLP-1-analogit. SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi edellisestä vuodesta.

Käypä hoito -suosituksen noudattaminen kärsii

Diabetesliiton ja AstraZenecan yhteistyössä 30.11.2017-3.1.2018 tekemä jatkokysely selvitti diabeetikoita hoitavien lääkäreiden näkemyksiä. Selvityksellä saatiin tietoa paitsi siitä, miten muutos on vaikuttanut hoitokäytäntöihin, myös siitä keihin se on vaikuttanut. Kyselyyn vastasi 227 erikois-, yleis-, työterveys- tai diabetesvastuulääkäriä. Lääkärit ottivat kantaa keskimäärin 9,7 diabeetikon hoitoon viikossa. Heistä diabeteslääkärit ottivat kantaa keskimäärin 20,4 diabeetikon hoitoon viikossa.

Noin puolet jokaisesta lääkäriryhmästä uskoi, että korvaustason heikennys on vaikuttanut siihen, kuinka hyvin lääkärit noudattavat diabeteksen Käypä hoito -suositusta. Diabeetikon taloudellinen asema näyttää vaikuttavan lääkkeiden määräämiskäytäntöön. Korvattavuusmuutos on lisännyt potilaiden kanssa käytäviä hintakeskusteluita. Keskimäärin neljäsosa potilaista oli pyytänyt halvempaa lääkettä.

Muutoksista diabeetikoiden hoitoon sitoutumisessa ilmoitti keskimäärin hieman yli puolet vastaajista. Lääkkeen annoksen oma-aloitteisesta vähentämisestä kertoi tapahtuneen keskimäärin 15 prosenttia vastaajista. Lääkityksen kokonaan lopettaminen oli vähäistä. Lääkehoidon laiminlyömiseen perustuvaa hoitotasapainon muutosta esiintyi 37 prosentilla diabeetikoista.

Osa diabeetikoista on kustannussyistä kieltäytynyt SLGT2-estäjän, DPP4-estäjän tai GLP-1analogien aloituksesta tai jatkamisesta. Insuliinin osuus ensimmäisenä pistettävänä lääkkeenä verrattuna GLP-1-valmisteisiin oli lisääntynyt tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa keskimäärin 16 prosenttia vuodesta 2016.

Vastausten mukaan vähiten muutos näytti vaikuttavan ansiotyössä olevien tyypin 2 diabeetikoiden hoitoon. Työterveyslääkäreistä noin puolet oli sitä mieltä, ettei korvausoikeuden poistamisella ollut vaikutusta Käypä hoito -suosituksen noudattamiseen. Diabetesvastuulääkärit puolestaan arvioivat, että muutoksen vuoksi noin kolmasosaa tyypin 2 diabeetikoista ei enää hoidettaisi Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. 

Työterveyslääkäreiden hoidossa olleista potilaista vain 6,7 prosenttia oli siirtynyt vuoden 2017 aikana tarpeettoman nopeasti insuliiniin, kun taas erikois- tai diabetesvastuulääkäreiden hoidossa olevista diabeetikoista noin 15 prosenttia oli siirtynyt tarpeettoman nopeasti insuliiniin.

Vastanneiden lääkäreiden mielestä korvattavuusmuutoksella on ollut jonkinlainen vaikutus lähes puoleen heidän hoidossaan olevista diabeetikoista. Diabetesliiton ja AstraZenecan lääkäriotoksen tulokset noudattelevat KELAn laajan rekisteriaineiston tutkimustuloksia (n=28802 diabeetikkoa)⁵.

Pienituloiset diabeetikot lääkekorvausleikkauksen maksumiehinä

KELAn tutkimuksessa osalla diabeetikoista omavastuun nousulla näytti olevan todennäköinen vaikutus lääkkeiden käyttöön. Diabeteslääkkeiden lisäksi diabeetikoilla on samaan aikaan päällekkäisiä lääkehoitoja muiden sairauksien vuoksi. 70 prosentilla oli vähintään yksi ja 15 prosentilla vähintään kolme muuta erityiskorvattavaa sairautta. Näihin liittyvät lääkeostot kerryttävät myös omavastuuta.

Diabeetikkojen keskimääräinen, kaikista korvatuista lääkkeistä maksama omavastuu oli 316 euroa vuodessa ennen tyypin 2 diabeteksen lääkkeiden korvaustason alentamista. Kaikilla lääkekorvauksia saaneilla keskimääräinen omavastuu sen sijaan oli 188 euroa eli 128 euroa pienempi. KELAn simuloinnin perusteella korvaustason alentaminen nosti diabeetikoiden keskimääräistä omavastuuta 74 eurolla eli 390 euroon.

Työikäiset, suurituloisemmat ja miehet maksoivat lähtötilanteessa keskimäärin hieman vähemmän omavastuuta kuin eläkeikäiset, pienituloisemmat ja naiset. Korvaustason muutos nosti omavastuita keskimäärin hieman enemmän miehillä kuin naisilla ja suurituloisilla enemmän kuin pienituloisilla.

Pelkkää diabetesta sairastavilla omavastuu nousi vähemmän kuin diabeteksen lisäksi vähintään yhtä muuta sairautta sairastavilla. Suurimmat, yli 300 euron omavastuumuutokset keskittyivät diabeetikoille, jotka maksoivat lähtötilanteessa kaikista lääkkeistään omavastuuta 150−299 euroa vuodessa.

Uusia lääkkeitä käyttäneet diabeetikot maksoivat ennen korvaustason alentamista omavastuuta kaikista lääkkeistään keskimäärin 343 euroa ja korvaustason alentamisen jälkeen 500 euroa vuodessa

Keskimääräinen omavastuu nousi uusia lääkkeitä käyttäneillä 157 euroa ja vanhempia lääkkeitä käyttäneillä 12 euroa. Vanhempia lääkkeitä käyttäneillä nousu oli lähes samansuuruinen iästä, sukupuolesta ja tuloviidenneksestä riippumatta. Uusia lääkkeitä käyttäneillä työikäisillä omavastuu nousi hieman enemmän kuin eläkeikäisillä ja suurempituloisilla hieman enemmän kuin pienempituloisilla.

Lähes puolet aineiston diabeetikoista oli pienituloisia. Tehdyt omavastuumuutokset vaikuttivat eniten pienituloisten ja sairaimpien lääkeostoihin. On huomattava, että diabeetikot maksoivat jo ennen korvaustason alentamista iästä, sukupuolesta ja tulotasosta riippumatta omavastuuta selvästi enemmän kuin lääkekorvauksia saaneet keskimäärin. Mitä suuremman osan kotitalouden menoista lääkkeet muodostavat, sitä suurempi on riski, että lääkkeet jäävät hankkimatta.

Vuonna 2017 perustoimeentulotukena maksusitoumuksella maksettiin diabeteslääkkeitä mukaan luettuna insuliini 13 776 diabeetikolle yhteensä 1 205 262,00 euroa. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkettä ostaneiden osuus oli suurin tiatsolidiinidionia, GLP-1-analogia tai SGLT2-estäjää ostaneilla.

Kotitalouksien vuoden 2017 toimeentulotukitiedot ovat ennakkotietoja. Lopullinen toimeentulotukiaineisto julkaistaan marraskuussa 2018. Vuosien välistä tietojen vertailtavuutta vaikeuttaa se, että perustoimeentulotuki yhtenäistyi KELAn hoidettavaksi vasta vuoden 2017 alusta. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkkeitä ostaneiden henkilöiden lukumäärän kehitys vuonna 2017 oli samanlaista tyypin 2 diabeteslääkkeiden ja muiden pitkäaikaissairauksien lääkeryhmien välillä.

Tilastojen rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta

Tiedetään että 20–26 prosenttia pienituloisista on joutunut rahan puutteen vuoksi tinkimään lääkeostoistaan vuoden aikana, kun koko väestöstä vastaava osuus on 9–11 prosenttia⁶. Lääkkeiden käytön tuloryhmittäisiä eroja ja insuliinin käytön kehitystä tulee seurata. Diabeetikoihin kohdentuneen korvaustason laskun arvioitiin säästävän lääkekorvausmenoissa noin 20 miljoonaa euroa. Nämä kustannukset siirtyivät diabeetikoiden maksettavaksi. Seurausten arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota diabeetikoille maksettujen lisäkorvausten määrään sekä toimeentulotuella maksettuihin diabeteslääkekustannuksiin.

Lääkekorvaus- ja toimeentulotukitilastot kertovat ainoastaan sen, mikä lääkehoito on toteutunut tai ainakin lunastettu. Rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta. Kokonaisvaikutusten ymmärtämiseksi olisi selvitettävä kuinka paljon muita diabeteslääkkeitä kuin insuliineja, jotka on määrätty, jää lunastamatta apteekista ja mistä syystä. Lisäksi olisi selvitettävä kuinka paljon diabeetikot jättävät muita heille määrättyjä lääkkeitä lunastamatta sen vuoksi että voivat lunastaa diabeteksen hoitoon tarvitsemansa lääkkeet.

Keskustelussa on häiritsevällä tavalla pimennossa se potilasryhmä, joka on hyvin toimeen tulevien lääkkeensä lunastavien ja huonosti toimeentulevien toimeentulotukea saavien välissä ja mihin suuntaan kehitys tässä ryhmässä kulkee.

Ennen kuin lääkekustannusten kasvua voidaan pitää ei-toivottuna, tulisi tietää mitä investoimalla lääkehoitoon saavutetaan. Diabeteksen yhteiskunnalliset kustannukset aiheutuvat hyvällä hoidolla estettävissä olevista lisäsairauksista. Osalla lääkkeistä on tutkitusti lisäsairauksien ilmaantumista estävä vaikutus.

Kaikki nämä tekijät tulee ottaa huomioon horisontissa odottavassa lääkekorvausjärjestelmän uudistamisessa.

Lisätiedot: 

Irene Vuorisalo, sosiaali- ja terveyspoliittinen erityisasiantuntija, puh. 0400 723 667, irene.vuorisalo(at)diabetes.fi

--

¹Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin

SLL 5.6.2018 24-31/2018 vsk 73 s. 1584 - 1590

²Diabeteksen hoito Suomessa -jatkokysely. Suomen Diabetesliitto ry yhteistyössä AstraZenecan kanssa 2018

³Kelan tutkimusblogi: Diabeteslääkkeiden kulutus väheni jonkin verran vuonna 2017. Kurko, Martikainen, Rättö, Aaltonen Kela 16.3.2018
⁴Diabeteslääkkeiden korvaustason alentamisen alustavia vaikutuksia. Proviisoripäivä 17.3.2018. Terhi Kurko, Kelan tutkimus

⁵Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin
SLL 5.6.2018 24-31/2018 vsk 73 s. 1584 - 1590

⁶Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin

SLL 5.6.2018 24-31/2018 vsk 73 s. 1584 - 1590

Palaa otsikoihin